叶奕菁 张晶晶 陆小军 刘玉猛 欧阳玉秀

广东中山市人民医院放射治疗科，广东中山 528403

单纯依靠放疗治疗食管癌的远期生存率不尽如人意，文献报道单纯外照射的5年生存率仅为8%[1]。局部控制率低以及癌细胞向远处转移是放疗失败的主要因素。单纯的化学治疗同样无法获得满意的远期生存率[2]。目前，联合应用放疗与化疗治疗食管癌正愈来愈受到临床的关注，三维适形放疗（3D-CRT）较传统放疗方法能够显著提高局部控制率和近期生存率，再结合同步化疗，有望有效提高食管癌患者的生存率[3]。我院于2007年12月～2009年2月对收治的食管癌患者进行放化疗同步治疗，临床效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2007年12月～2009年2月收治的经病理确诊为食管癌的患者80例作为研究对象，其中男46例，女34例，年龄42～73岁，平均（59.67±6.87）岁。患者病变部位：上段37例，中段26例，下段17例，平均病变长度（5.63±1.23）cm。所有患者肝肾功能和血常规检查均正常，无严重合并症，无穿孔前征象。随机分为放化组与单放组各40例，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

单放组行单纯3D-CRT治疗，放化组采用3D-CRT联合化疗治疗。放疗方案：常规体模固定、CT模拟定位，病变区域采用5 mm连续扫描。3D-CRT放疗计划：将病变区域与纵隔内肿大淋巴设置为肿瘤区（GTV），将GTV在横断面的四周各外放0.8 cm，上下各外放3 cm，设置为临床靶区（CTV），将CTV再外放0.5 cm左右设置为计划靶区（PTV），常规勾画脊髓、心脏、双侧肺等邻近的组织器官。靶区设3～4个野，95%等剂量曲线包括PTV，处方剂量参考点定于等剂量曲线的边缘，利用剂量体积直方图（DVH）和等剂量曲线确定最终放疗方案。使用6 MV直线加速器（医柯达）进行3D-CRT治疗。2 Gy/次，5 d/周，总剂量60～65 Gy。全肺V20（%）值（18.13±9.74）Gy，脊髓平均受照（5.62±0.74）Gy。化疗方案：氟尿嘧啶500 mg/m2，顺铂20 mg/m2，均第1～5天静滴，21 d/周期，共4～6个周期。

1.3 观察指标

随访3年，观察两组的近期疗效、局部控制率、生存率以及毒副反应。近期疗效根据WHO实体瘤客观疗效评定标准分为：完全缓解（CR）、部份缓解（PR）、稳定（SD）、病变进展（PD），总有效=CR+PR。毒副反应包括白细胞与血小板的下降发生率，以及两组患者的放射性食管炎反应。分0～Ⅳ级，Ⅳ级最严重，以（Ⅲ+Ⅳ）级比例定义为毒副反应发生率[4]。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放化组与单放组的近期疗效评价

放化组中CR 26例，PR 11例，SD 2例，PD 1例，总有效率92.5%。单放组中CR 21例，PR 12例，SD 5例，PD 2例，总有效率82.5%。放化组CR、总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 放化组与单放组的近期疗效评价[n（%）]

2.2 放化组与单放组的局控率和生存率比较

放化组中1年局控率为90.0%，生存率为80.0%；2年局控率为78.0%，生存率为68.0%；3年局控率为74.0%，生存率为50.0%。均显著高于单放组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 放化组与单放组的局控率和生存率比较（%）

2.3 放化组与单放组的毒副反应比较

放化组中，白细胞降低（Ⅲ+Ⅳ）级9例，血小板降低（Ⅲ+Ⅳ）级2例，放射性食管炎（Ⅲ+IV）级7例，急性放射性气管炎（Ⅲ+Ⅳ）级2例。单放组中，白细胞降低（Ⅲ+Ⅳ）级5例，血小板降低（Ⅲ+Ⅳ）级1例，放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）级2例，急性放射性气管炎（Ⅲ+Ⅳ）级1例。放化组白细胞降低和放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）级的发生率均显著大于单放组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组血小板降低和急性放射性气管炎（Ⅲ+Ⅳ）级的发生率差异不明显，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 放化组与单放组的毒副反应比较（例）

3 讨论

由于种种原因，食管癌患者往往无法接受手术治疗，放射治疗就成为了这类患者的首选治疗方案，然而常规放疗技术由于为了控制脊髓、心脏等重要组织的受照剂量，不可避免地造成部分肿瘤以及纵隔转移淋巴结的受照剂量低于理想的处方剂量[5]。新型的三维适形照射技术能够让肺、心脏以及脊髓等重要组织器官在可以耐受的剂量范围内，给予病灶足够的照射剂量[6]。这样既保护了正常组织，又有效提高了靶区的受照剂量。

本研究将3D-CRT与化疗联合应用于治疗食管癌，旨在有效提高食管癌患者的远期生存率。本组资料显示，放化组中CR 26例，总有效率92.5%；单放组中CR 21例，总有效率82.5%；放化组CR、总有效率均显著高于对照组（均P＜0.05）。提示联合应用放化疗能够有效提高食管癌患者的近期有效率，治疗效果更彻底。在远期局控率和生存率方面，放化组中1年局控率为90.0%，生存率为80.0%；2年局控率为78.0%，生存率为68.0%；3年局控率为74.0%，生存率为50.0%，均显著高于单放组（均P＜0.05）。提示放疗联合化疗能够有效提高患者的长期生存率。这可能是因为3D-CRT联合化疗能够有效减短食管癌治疗的总疗程，这等于缩短了癌细胞在治疗过程中加速再增殖的时间[7]。另一原因可能是化疗用的氟尿嘧啶与顺铂具有对放射线增敏的作用。两者共同作用于癌细胞，起到了互相协作的作用。国外文献报道对31例食管癌患者进行放化疗联合治疗，有效率为96.7%，3年生存率为58.7%，5年生存率为47.2%，同样明显高于常规单纯放疗[8]。

在毒副反应方面，同步放化疗势必会增加患者的毒副反应，本组研究资料显示，放化组白细胞降低（Ⅲ+Ⅳ）级9例，血小板降低2例，放射性食管炎7例，急性放射性气管炎2例。单放组中，白细胞降低（Ⅲ+Ⅳ）级5例，血小板降低1例，放射性食管炎2例，急性放射性气管炎1例。放化组白细胞降低和放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）级的发生率显著大于单放组（P＜0.05）。而两组血小板降低和急性放射性气管炎（Ⅲ+Ⅳ）级的发生率差异不明显（P＞0.05）。整个疗程中未发生放射性肺炎。提示3D-CRT同步放化疗虽然会导致恶心、呕吐等毒副反应增加，但是通过留置胃肠营养管、加强营养后，均可以耐受同期治疗，并未发生因毒副反应严重而中断治疗的病例，也就是未超出患者耐受范围，资料中血小板降低和急性放射性气管炎的发生率两组差异并不明显，仅白细胞降低与放射性食管炎患者高于单纯放疗组，笔者认为这是由于化疗造成的必然影响，但这种副反应属于暂时性的，经过粒细胞集落刺激因子和百杰伊的对症处理后基本可以纠正，并不影响长期生存率。

总之，研究表明3D-CRT联合化疗可以有效提高食管癌患者的近期有效率、远期局控率和远期生存率，虽然毒副反应较单纯放疗明显，但不影响长期生存率，临床疗效高于单纯行3D-CRT的放疗方法，值得临床推广。

[1]Sheng W，Feng XZ，Han JQ.Efficacy of late accelerated hyperfractionated conformal radiotherapy combined with capecitabine for esophageal carcinoma[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2011，33（9）：702-706.

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[4]Fakhrian K，Gamisch N，Schuster T，et al.Salvage radiotherapy in patients with recurrent esophageal carcinoma[J].Strahlenther Onkol，2012，188（2）：136-142.

[5]Wang XC，Tian LL，Tian J，et al.Overexpression of Cks1 increases the radiotherapy resistance of esophageal squamous cell carcinoma[J].J Radiat Res，2012，53（1）：72-78.

[6]Zhu H，Wang Q，Hu C，et al.High expression of survivin predicts poor prognosis in esophageal squamous cell carcinoma following radiotherapy[J].Tumour Biol，2011，32（6）：1147-1153.

[7]Saigusa S，Mohri Y，Ohi M，et al.Podoplanin and SOX2 expression in esophageal squamous cell carcinoma after neoadjuvant chemo-radiotherapy[J].Oncol Rep，2011，26（5）：1069-1074.

[8]Zhang YW，Chen L，Bai Y，et al.Long-term outcomes of late course accelerated hyper-fractionated radiotherapy for localized esophageal carcinoma in Mainland China:a meta-analysis[J].Dis Esophagus，2011，24（7）：495-501.