魏一芳 龙瑞芳 张 渺 杨 萍 葛金钊 张金兰 胡青海

山东省枣庄市立第二医院神经内科，山东枣庄 277103

癫痫患者存在的认知功能损害越来越受到人们的关注，尤其在儿童癫痫患者中十分常见。以往研究认为癫痫患者认知功能障碍的发生主要与癫痫发作的病因、类型、致痫灶的部位和抗癫痫药物有关。但近些年的研究发现一些无临床发作和神经解剖结构无异常而频繁发作的临床下癫痫样放电的癫痫患者也存在某些认知功能方面的障碍[1]，而且儿童较成人更为复杂。又由于认知功能损害对癫痫儿童学习、工作和生活质量会产生较大的影响，因而开展这方面的研究工作就显得比较重要。本研究从临床的角度就特发性癫痫儿童有无痫性放电与认知功能的相关性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年3月～2008年9月本院癫痫患儿共60例，均来自我院癫痫门诊的6～12岁儿童。入组标准：①特发性癫痫的界定，在本文中是指经脑CT或MRI检查排除脑结构性改变，并排除有缺氧、精神发育迟滞、脑炎等明确病因的癫痫患者；发作类型为部分性发作、强直-阵挛发作、肌阵挛发作3种类型的发作；②入组前未服用抗癫痫药物治疗；③经常规脑电图或动态脑电图检查分为有痫性放电组和无痫性放电组各30例。痫性放电组30例中，男17例，女13例；年龄6～12岁，平均（9.00±1.60）岁；发作类型：部分性发作15例，强直-阵挛发作12例，肌阵挛发作3例；脑电图均有癫痫性放电特征。非痫性放电组30例中，男19例，女11例；年龄6～12岁，平均（8.70±1.84）岁；发作类型：部分性发作17例，强直-阵挛发作11例，肌阵挛发作2例；脑电图无癫痫性放电特征。两组癫痫患儿治疗所应用的抗癫痫药物分别是：卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、丙戊酸钠＋拉莫三嗪。治疗效果：癫痫治疗控制标准，完全控制，通过治疗后癫痫无发作；控制良好，癫痫发作控制70%以上；部分控制，癫痫发作控制40%～70%；癫痫发作控制在40%以下视为无效。半年后的治疗效果，痫性放电组：完全控制10例，控制良好12例，部分控制发作5例，无效3例。非痫性放电组：完全控制发作11例，控制良好11例，部分控制发作6例，无效2例。两组间年龄、性别、受教育程度、病程、发作频率等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 认知功能的测定和方法

采用中国修订版韦氏儿童智力测验量表（WISC-CR），包括11项分测验，即知识（言语）测验、填图测验、分类（相似性）测验、图片排列测验、算术测验、木块图案（积木）测验、词汇测验、图形拼凑（拼物）测验、领悟测验、编码测验、数字广度（背数）测验。将各项分测验所得分换算成量表后累计得分为总量表分，再用总量表分换算得出相应的语言智商（VIQ）操作智商（PIQ）和总智商（FIQ）。对符合入组标准的病例，治疗前行WISC-CR检查，治疗至少间隔半年再进行1次WISC-CR检查，全部测试由心理测验室专业心理测量师来完成。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.5统计软件，计量资料数据以均数±标准差表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痫性放电与非痫性放电对癫痫患儿智力的影响及治疗前后两组患儿智商变化情况

痫性放电组和非痫性放电组治疗前VIQ、PIQ及FIQ未见差异（P＞0.05）；痫性放电组治疗后VIQ、PIQ及FIQ均显著提高，治疗前后比较有差异（P＜0.001）；非痫性放电组治疗后PIQ、FIQ均有提高，治疗前后比较有差异（P＜0.05），而VIQ未见差异（P＞0.05）。见表1。

表1 痫性放电组与非痫性放电组C-WISC结果比较（±s，分）

表1 痫性放电组与非痫性放电组C-WISC结果比较（±s，分）

注：**P＜0.001；*P＜0.05

项目 痫性放电组治疗前① 治疗后②语言智商（VIQ）操作智商（PIQ）总智商（FIQ）89.63±8.52 85.40±12.48 86.40±10.71 97.93±12.15 94.43±11.71 96.73±10.67非痫性放电组治疗前③ 治疗后④90.40±14.15 86.27±11.75 87.37±12.77 96.47±11.04 93.90±10.44 94.80±9.89 t值①-② ③-④ ①-③ ②-④3.06**2.88**3.73**1.85 2.65*2.51*0.26 0.28 0.32 0.49 0.19 0.73

2.2 痫性放电与非痫性放电对癫痫患儿智力结构的影响及治疗前后两组患儿智力结构变化情况

表2 痫性放电组与非痫性放电组治疗前后智力结构变化比较（±s，分）

表2 痫性放电组与非痫性放电组治疗前后智力结构变化比较（±s，分）

注**P＜0.001；*P＜0.05

项目 痫性放电组治疗前① 治疗后②知识分类算术词汇领悟数字广度填图图片排列木块图案图形拼凑编码7.83±1.84 8.07±2.65 6.30±2.07 10.53±1.94 9.77±1.10 7.70±2.41 9.03±1.69 8.23±2.21 8.97±2.04 8.93±1.55 5.47±2.97 8.93±2.74 10.20±2.54 7.97±2.50 10.80±1.65 11.80±2.43 9.17±2.60 10.43±1.97 8.90±2.01 9.63±1.81 9.97±1.38 7.80±2.52非痫性放电组治疗前③ 治疗后④8.00±2.51 8.53±2.71 7.43±3.23 10.30±2.65 8.77±2.85 8.10±3.41 8.63±2.63 8.50±1.96 8.27±2.35 9.23±2.64 6.60±3.34 8.80±1.75 9.73±2.02 7.40±2.88 11.47±2.52 10.23±2.47 8.80±2.59 10.57±2.69 9.03±1.96 9.20±2.02 9.67±1.97 7.80±2.20 t值①-② ③-④ ①-③ ②-④1.82 3.17**2.99**0.59 4.16**3.27**2.95**1.23 1.32 2.74**3.27**1.43 2.10*0.038 1.75 2.16*0.89 2.82**1.16 1.64 2.16*1.64 0.30 0.66 1.61 0.38 1.79 0.53 0.29 0.15 1.23 0.54 1.38 0.22 0.79 0.82 1.22 2.48＊0.55 0.54 0.28 0.87 0.68 0.02

两组患儿治疗前智力结构无差异（P＞0.05）；痫性放电组治疗后言语分测验中的分类、算术、领悟、数字广度测验显著提高（P＜0.001）；操作分测验中的填图、图形拼凑、编码测验显著提高（P＜0.001）；言语分测验中的知识、词汇，操作分测验中图片排列、木块图案测验治疗前后均无明显改善（P＞0.05）。非痫性放电组治疗后只有操作分测验的填图测验有显著提高（P＜0.001），言语分测验分类、领悟和操作分测验图形拼凑测验有明显提高（P＜0.05）外，其他项目均无明显的改善（P＞0.05）。痫性放电患儿经过治疗领悟能力的改善程度明显好于非痫性放电患者。见表2。

3 讨论

特发性癫痫（idiopathic generalized epilepsy，IGE）又称原发性癫痫（primary epilepsy），是指无脑部器质性或代谢性疾病表现，而与遗传因素密切相关的一组癫痫综合征，发病机制尚未完全阐明。一般认为特发性癫痫无脑部病理结构改变，随着诊断技术的进步，发现部分特发性癫痫有核磁共振、免疫学、基因位点和离子通道的异常。过去多认为特发性癫痫属多基因遗传，仅见于全面性发作而部分性发作癫痫均认为继发性或症状性癫痫，但近几年来已经确立了一些由单基因遗传的特发性性癫痫综合征，包括良性家族性新生儿惊厥、良性家族性婴儿惊厥、家族性颞叶癫痫、伴听觉特征的家族性部分性癫痫等，伴可变病灶的家族性部分性发作的癫痫等一批新认识的综合征，均为常染色体显性遗传。让人惊奇的是这些综合征大多数为部分性（局灶性）发作[2]。

癫痫引起认知功能障碍的机制未完全清楚，可能是由于癫痫反复发作导致的神经生理或生化异常加重了大脑功能的损害，加重了由于点燃效应、轴突变性、突触重组所致的结构异常，也可以通过持续发放的电活动或通过干扰脑内儿茶酚胺、突触前后谷氨酸或γ-氨基丁酸等神经递质而影响认知功能。阵发性癫痫样放电可干扰正常神经元之间的信息传递，导致一过性认知损伤。持续的异常放电则可改变正常的突触连接和神经回路生长，导致长时间的甚至是不可逆的神经心理学损伤[3]。动物实验已经证实[4]，频繁持续的癫痫样电活动一方面可以形成异常的癫痫性微环路结构，另一方面可干扰正常神经环路的形成，从而损伤正常的脑发育过程。李晓裔等[5]认为致癫痫的神经元过度同步放电并通过联络纤维、丘脑皮层双向联合环路及脑干网状结构等向周围扩散，长期发作可造成神经细胞脱失、缺氧性坏死和萎缩。Austin等[6]认为发作间期癫痫样放电引起的短暂性认知损害是癫痫患者认知功能损害和行为异常的一个重要原因，频繁的临床下痫样放电可导致患儿反应时间延长，甚至反应缺失[7]，尤其是全导爆发的痫样放电可对认知功能造成短暂或持久的负面影响[8]。

对认知功能的评价常用智商（IQ）评分来表示[2]。罗向阳等[9]（1994）用韦氏儿童智力量表对50例癫痫患儿及对照进行测验，发现癫痫患儿的VIQ、PIQ及FIQ均低于对照组。本组研究以有无痫性放电对特发性癫痫的认知功能影响为切入点，探讨认知功能变化，其结果显示，脑电图有无癫痫性放电对特发性癫痫儿童患者认知功能的影响不尽相同，入组时两组患儿的智商水平尽管无差异，有痫性放电和无痫性放电的特发性癫痫儿童的VIQ、PIQ、FIQ都有普遍性的降低，但损害的结果不完全相同，在癫痫放电过程中，代表大脑左半球功能的VIQ比代表大脑右半球功能的PIQ损害更为明显，表示前者较后者损害的更为广泛。

由于癫痫造成的认知功能损害是多方面的，除了临床发作表现为各种各样的症状外，常伴有注意力涣散、学习能力、记忆力减退、社会适应能力下降等多种认知功能的受损[10]。Tondon等[11]报道癫痫患者有认知功能的普遍下降，尤其在记忆、注意及智力加工速度方面有心理反应速度和运动速度减弱，以及感知准确性的降低。在本研究中，两组对智力都存在损害，而在损害智力结构的内容又有所不同，对于主要测查知觉组织能力的填图、图片排列、图形拼凑、积木的测验中和代表言语能力的知识、分类、词汇、领悟的测验中，两组都存在视觉辨认能力、对事物组成物体要素的认知能力和对社会的适应程度的降低，但痫性放电组癫痫儿童的抽象和概括能力明显差于非痫性放电组癫痫儿童。非痫性放电组癫痫儿童的领悟能力（即对社会的适应程度）在治疗前与痫性放电组比较无差异，而在治疗后出现差异，说明恢复较慢或存在持续损害，极有可能会出现行为异常。在主要测查记忆和注意功能的数字广度、编码、背数、算术的测验中，两组差异也比较明显，表明痫性放电组癫痫儿童的瞬时记忆、注意力和学习联想能力的损害明显重于非痫性放电组癫痫儿童，通过系统治疗后，两组再比较无差异，可能癫痫放电过程中，与较高级的皮层功能易受损有关，表明抑制放电可促进认知功能的恢复。但两组智力结构内容的功能恢复不一致，有痫性放电的患儿只有知识、词汇、木块图案和图形排列没有明显改善，而无痫性放电的患儿知识、算术、词汇、数字广度、图片排列、木块图案、编码等七项没有明显改善，反映患儿学习能力的知识、词汇、木块图三个分测验两组患儿均未见明显改善，对患儿的学习、生活、人际交往，乃至生活质量、社会功能都会产生影响，提示在癫痫药物治疗的同时，要及早开展心理干预和社会功能训练。

综上所述，笔者只是从临床的角度，对有痫性放电和无痫性放电的特发性癫痫儿童在认知功能方面的影响进行了初步的对比研究，两组既有共同点，也有较大的差异，希望能在提高癫痫儿童的生活质量方面提供客观的依据。由于癫痫的发病机制复杂，本研究样本量的限制，对癫痫的病程、发作类型、发作频率和癫痫的放电指数对认知功能的关系未能作进一步的探讨，也是本研究的不足处，需要更深入的研究。

[1]高伟，吴立文.年龄相关性癫痫样放电与认知功能的相关性[J].国际精神病学杂志，2007，34（4）：4-193.

[2]王学峰，沈鼎烈.临床癫痫学[M].2版.上海科学技术出版社，2007：29-54

[3]陈克强.癫痫患者的认知功能障碍研究进展[J].华西医学，2004，19（4）：687.

[4]Hoffmann AF，Zhao Q.Cognitive impairment following status epilepticus and recurrent seizures during early development[J].Epilepsy And Behav，2004，5（6）：873-877.

[5]李晓裔，肖维，汪江.癫痫患者的事件相关电位与认知功能研究[J].临床神经电生理学杂志，2001，10（3）：152-155.

[6]Austin JK，Dunn DW.Progressive behavioral changes in children with epilepsy[J].Prog Brain Res，2002，135：419-427.

[7]Yung AW，Park YD，Cohen MJ，et al.Cognitive and behavioral problems in children with centrotemporal spikes[J].Pediatr Neurol，2000，23（5）：391-395.

[8]Aldenkamp AP，Gutter TH.Effect of epilepsy，seizures and epileptiform EEG discharges on cognitive function[J].Actal Neurol Scand，1996，93：253.

[9]罗向阳，毕伟.影响癫痫患儿智力的因素分析[J].中国实用儿科杂志，1994，9（1）：20-21.

[10]Schwarcz R，Witter MP.Memory impaired in temporal lobe epilepsy：the role of entorhinal lesion[J].Epilepsy Res，2002，50（1-2）：161-177.

[11]Tandon OP，Duhan P.Event related potential responses in epileptic patients[J].Indian J physiol：pharmalol，2000，44（4）：461-466.