陈金飞

（江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州215000）

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折类型，发病率、死亡率均较高，严重影响老年人的生存生活质量，早期积极有效的手术治疗可以提高患者生活质量，降低死亡率，临床上常选用闭合复位DHS、PFNA等固定方法。笔者通过大量临床实践，发现DHS在骨质疏松严重的老年患者中存在一定的主钉切出率导致内固定失败，甚至引起股骨头坏死，创伤性髋关节炎等，PFNA则不存在类似问题，较好的解决了主钉切出，但随即带来了髓腔破坏，对后期需要行关节置换带来不利因素。随着锁定DHS的出现，笔者发现可以较好的解决两者的矛盾。锁定DHS固定可靠，既可行骨折端的加压，又不存在主钉切出问题，且不需破坏髓腔。可以说是一种比较理想的治疗老年股骨粗隆间骨折的内固定材料，现将本科自2010年9月～2012年1月采用锁定DHS治疗老年股骨粗隆间骨折13例进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组13例，男5例，女8例；年龄57～84岁，平均年龄63.8岁。致伤原因：走路跌伤9例，电动车或自行车撞跌伤4例。按Tronzo－Evans分型：I型4例，II型3例，Ⅲ6例，合并高血压7例，糖尿病3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 所有患者入院后均行胫骨结节牵引。常规行术前检查，对合并内科疾病患者，内科会诊后积极治疗，将血压、血糖控制稳定后手术治疗。一般在入院后3～7 d内行手术治疗。

1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻下仰卧于骨科牵引床，患侧臀部垫高，在C臂机X线机指导下将患肢外展、内旋，正侧位透视显示复位满意后于大粗隆向远侧作稍偏后的外侧切口，长约8～14 c m，显露股骨大粗隆下及股骨上段，在大粗隆下2～3 c m，在定位器引导、C臂机的监视下打入导针，三联扩孔器扩孔，通过导针置入测量好的加压滑动鹅颈钉头钉（直接打入后反向拧紧），拔除导针套人鹅颈钢板，钢板以皮质骨螺钉固定，置入加压滑动鹅头钉加压钉帽，冲洗术区，逐层缝合切口。手术时间在1～1.5 h之间，出血量在200～300 mL之间。

1.2.3 术后处理 术后常规预防性使用抗生素48 h，术后尽早行患肢屈髋屈膝功能锻炼，有利于预防下肢静脉血栓形成。术后第1 d即鼓励患者行股四头肌功能锻炼，3～4 d起活动髋、膝关节，14 d拆线，术后4～6周扶双拐下地，伤处部分负重行走，对粉碎严重及骨质疏松患者，适当推迟下地行走时间，定期复查摄片，待X线显示有骨愈合征象后方可扶拐行走。

2 结果

本组13例随访除1例因高龄、慢阻肺去世外，均完整，随访时间8～15个月，平均13个月，采用Harris疗效评定标准，屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优；稍有跛行，无疼痛者为良；跛行明显，有疼痛者为差。评定结果：优5例，良7例，差0例，优良例92.3%。骨折全部愈合，愈合时间4～8个月，平均5.7个月，无1例退钉及螺钉切出导致固定失败而需要翻修，

3 讨论

锁定DHS与传统DHS的区别在于股骨颈螺钉为与PFNA类似的防旋刀片，置钉方式为直接打入后反向拧紧，优点是防止螺钉的切出和抗旋转。锁定DHS是在普通DHS的基础上将拉力螺钉改为类似PFNA的防旋刀片的一种改良DHS，除具有加压与滑动的DHS常规功能外，还具有抗旋、防切出的优点。尤其适用于高龄、骨质疏松症患者。可以和普通DHS一样使骨折沿滑动的拉力螺钉滑动而对骨折端产生加压，促使骨折端有应力刺激而加快骨折愈合。同时，它的拉力螺钉采用防旋刀片式，可以是螺钉在股骨颈中保持足够的把持力和稳定性，有效防止旋转的螺钉切出导致的内固定失败。

当然锁定DHS与普通DHS一样也有适应症，特别适用于Tronzo－Evans分型第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，他们的共同点就是大转子外侧壁的完整性，外侧壁，亦称大粗隆外侧壁、股骨外侧壁或股骨外侧皮质，在解剖上是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质［1］。外侧壁的概念是由以色列骨科医生Gotfried在2004年首先提出的。Gotfried和Pal m等依据转子间骨折外侧壁结构的完整与否，试图将其分为3类：① 外侧壁完整型。②外侧壁危险型：属于累及小粗隆和部分大粗隆的顺向斜形不稳定骨折。因为大转子上部结构已有部分破裂，再加上外侧的骨皮质脆弱，壁薄疏松，手术操作中容易发生外侧壁骨折（医源性骨折），这在术前大转子骨折线穿出部位较低（靠近股外侧肌嵴）更易发生。③ 原发外侧壁骨折型［2］。

Ⅳ为粉碎性骨折，Ⅴ为反粗隆骨折，二者均为不稳定骨折，DHS不是首选的治疗方式，PFNA及股骨近端锁定加压钢板LCP为主要手术方式。

和其他固定方式一样，术前的良好复位是手术成功的关键，闭合复位是首选，笔者常规采用牵引床辅助下的复位，麻醉成功后，将患者置于牵引床上，牵引并内收、外展且内外旋下肢，通过C臂机正侧位观察，力争使骨折达到解剖复位或近似解剖复位，不能节省复位的时间，因为术前的哪怕5～10 min的复位时间，将可能会节省术中1 h的时间。

另外，打入拉力螺钉的位置也是手术成功的关键所在，拉力螺钉正位应该在股骨头中下1／3相交处，侧位在股骨头正中，此处为张力和抗压力骨小梁相交处，对于骨质疏松患者尤为重要［3］。这样拉力螺钉上方就有大量的骨质可以防止拉力螺钉切割造成内固定失败。如拉力螺钉位于股骨头外上象限，在骨质疏松患者则很容易造成螺钉切割造成股骨头外上方崩裂。

拉力螺钉的深度以距股骨头0.5 c m为宜，以获得最大的把持力。因为股骨头中央区有Word三角，其内骨质疏松，而在股骨头下方的骨质致密，可以为拉力螺钉有效把持［3］。

此外，于术中保持正常前倾角十分重要。有2种方法：①进针点位于大转子下股骨骨质的偏后方，由后向前保持15～20 c m。前倾打入；②将患肢内旋，可以抵消前倾角，拉力螺钉平行打入。

总之，老年股骨粗隆间骨折是临床常见的老年骨折类型，也是对老年人威胁最大的骨折之一，死亡率高，选择正确的治疗方式，可以有效降低死亡率，致残率，提高老年人生活质量。

［1］Pal m H，Jacob sen S，Sonne－Hol m S，et a1.In tegrity of t he lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractu res：an i mportant predictor of a reoperation［J］.J Bone Joint Sur g Am，2007，3：470～475.

［2］张世民 .股骨粗隆间骨折中外侧壁的概念及其临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2010，17：l480～1483.

［3］王亦璁 .骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2007：866.