黄保中主任医师治疗肝炎肝硬化用药经验

2012-12-10吴文平

云南中医中药杂志 2012年12期

吴文平

（陕西省西安市中医医院，陕西西安710001）

黄保中主任医师，是国家第二、三、四批名老中医学术继承人指导老师。先生出身中医世家，治学严谨，医术精湛，从事中医临床近六十载，逐渐形成自己独特的临证用药经验。尤其擅长肝病、热病、肾病、脑病高热及内科杂症等的诊治。本人随师学习多年，对老师治疗肝炎、肝硬化独特的临证用药深有体会，总结如下。

1 选药组方，不拘一格

老师临证选药组方，常常不拘一格，该用经方则用经方，该用时方则用时方，有时经方、时方相互参杂，始终坚持“法随证变，方随法变”。临证只注重的是治则与治法，而根据治法去选药组方。黄老临证用药少而精，一张处方少时仅三、四味药，多则七、八味药，病情复杂亦不超过十一、二味。许多时候，只选取某个处方主要的几味药，以取其义，但疗效显著，受到患者好评。如老师在临证中使用枳术丸，枳壳与白术之比例多为1：2，其目的是升脾降胃，使脾气健运，气机畅达，化源充足。若气机不畅，腹部胀满不适，那么枳壳与白术之比例则改为1：1；若气滞明显，则枳实与白术之比例又改为2：1或3：1……；若脾胃虚弱，大便稀溏，则又减去枳壳，单用白术以健脾。又如，老师在治疗急性肝炎时，根据急性肝炎湿热之邪阻于肝胆脾胃，邪气有余，正气不衰的病机特点，及苍术性味散、清、燥结合，含多种维生素，以维生素A为最多，用苍术以化湿健脾，配合龙胆草、升麻、茵陈、车前草共奏清利湿热，解毒利尿之效。再如，老师根据《神农本草经》“升麻，味甘，辛。主解百毒，杀百老物殃鬼，辟温疾、障邪毒蛊。久服，不夭”的论述，临证每每加用升麻解毒散邪。总之，老师强调应法随证变，药随法变，不要照搬照抄，犯教条主义的错误。

2 注重处方用药的平衡，重视药物配伍

老师临证处方用药，非常注重处方的平衡，常扶正与祛邪并用，益气与养阴并用，行气与活血并用，以及升降并用，气血并用，寒温并用等等。如治疗慢性肝炎的经验方肝痹汤，方中柴胡配枳壳，一升一降，使清升浊降，郁解结开，阳气疏达；枳实配芍药，一气一血，使气血调和；升麻与土茯苓相伍，一上一下，使湿热去，邪毒散；赤芍配川芎，寒温并用，使气血流畅。又如治疗以肝脾肿大为主要特点的慢性肝病的经验方肝积汤，白术配枳壳，一急一缓，一行一补，使脾气健，气机畅，化源充足；川芎、丹参、川牛膝三药相配，上中下并用，气血并用，以行气止痛，养血化瘀，使血脉通畅，气血流通。

3 发挥中西各自优势，取长补短

在肝硬化腹水的治疗中，中医强调辨证论治，以整体治疗为其特长。西医治疗除有卧床休息、饮食、输注白蛋白等基础治疗外，尚有腹水自体回输等方法。老师虽为传统中医，但治疗中，并不完全排斥西医西药，治疗上提倡“能中不西，先中后西，中医综合，中西结合”。对于西医西药的使用，提倡“以我为主，洋为中用”。临床中，对于正气亏损，体质较差者，老师指出，可根据其不同情况，气虚者以蛋白、血浆静脉输入。黄色入脾，白色入肺，以扶正固本；血虚、阴虚者可输以红细胞以养阴补血。对于大量腹水的病人，主张结合自体腹水回输疗法，以减少病人痛苦、节约患者费用。对于治疗中利尿剂的应用，黄师指出应短期冲击使用。常用大剂量氨体舒通，临床效果较好，不容易引起电解质紊乱等。老师指出：“利水应衰其大半而止”，以避免利水过度致阴液损伤及电解质紊乱等副作用。实践证明，中医治疗配合西医利尿确能相互取长补短，并具有缩短利尿药使用时间，而且停用利尿剂后继用中药治疗，腹水不易反复；明显减少西药利尿剂的用量等优点［1］。

4 善用风药以疏肝

《内经》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。张介宾曰：“木不宜郁，故欲以辛散之，顺其性者为补，逆其性者为泻，肝喜散恶收，故辛为补，酸为泻之味”。《本草从新》云：“辛能散气”，“辛散郁”。风药辛散之性，与肝主疏泄，喜条达之机恰合。辛以散之是风药疏肝的主要机理。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，治当疏肝解郁，疏利气机，药宜辛散。因此，凡肝气郁结，气机不舒之证皆可选用风药治之。疏肝理气之药，多为行气走窜之品，久用或过用有损气致虚之虞，而风药禀性轻灵，能畅达肝气，且在方剂中药味少剂量轻，故不会有损气之偏。老师在临证治疗中，非常善用风药。如在治疗肝潜时用薄荷；在治疗肝温时用苍术；在治疗肝痹时用柴胡、川芎；在治疗肝积、鼓胀时用川芎等，均是运用风药辛散之性，而达到疏肝而不伤气之目的。

5 善用逐水药治疗腹水

峻下逐水法是治疗肝病鼓胀的方法之一。即应用作用峻猛的逐水药物，服后引起剧烈腹泻，而使大量水分由大便排出，达到消除腹水的目的，即《内经》所述的“去菀陈莝法”。对峻下逐水法的应用，从古至今，医家意见始终不一。老师认为对于峻下逐水法，既不可不加区别，盲目应用；也不能一概否定，不敢应用。应根据病情需要，及病人体质强弱合理选用。要选对适应症，选对时机。所谓“小关不通通大关，一关通，百关具通”。对鼓胀之病属初起，患者胃纳甚佳，虽邪实而正气不衰者；或腹大胀满难忍，甚则呼吸困难，尿少便秘，形体壮实无阴虚征象者；或腹水严重时暂投数剂以缓其急者可应用本法。但须“衰其大半而止”，不可过用久用，以防损伤脾胃，虚败元气。同时在攻逐之时或之后，应注意扶正，特别应健脾补气，因逐水药多易刺激胃肠，伤及脾胃。具体应用攻下逐水法，可参考《医宗金鉴》所述，采用攻一日补三日，攻一日补五日，攻一日补七日，……根据病人体质情况以及随着腹水逐步消退而相应减少攻的次数、攻的剂量并加强扶正，以求邪去正安。老师还配制了逐水药物以用于临床，如寒下逐水胶囊为调胃承气汤加甘遂（每粒含甘遂0.75 g），热下逐水胶囊为甘草干姜汤加巴豆（每粒含生巴豆0.75 g）。用法为每次6粒，每周2～3次，晨4～5时口服。若泻后尿多，或泻后先尿少（水从大便而走），继之尿多为有效；若泻后尿仍少，继之仍无变化为无效。

6 循序渐进治疗肝脾肿大

慢性肝炎、肝硬化是长期形成的。肝脾肿大是慢性肝炎、肝硬化的主要体征之一，活血化瘀疗法，对肝脾肿大确有良好效果。老师认为：瘀血的形成多与气滞有关，但气虚、阴虚所致瘀血亦屡见不鲜，故必须全面辨证分析，重视邪正消长变化，才能提高疗效。古人曾有“壮人无积，虚人有之”的说法，确有临床意义，因而治疗上必须掌握“衰其大半而止”的原则，避免一味破血逐瘀之品攻破而克伐太过，反而加重病情变化，常常看到患者药后，疼痛缓解，症状改善，继续用药反感疲乏无力，甚至出现呕血、便血等变症，正是克伐伤正之兆。故临床用药以丹参、赤芍、鳖甲、川牛膝等养血活血、凉血活血及软坚散结之品为主，桃仁、红花等辅之。过于攻破之药，只可短期应用，不可长期使用，且应用之时，要根据辨证，加用扶助正气的药物，而成益气活血，滋阴活血，养血活血……对于肝脾肿大，宜于缓图，切莫急取欲速而不达。

7 辨证应用中成药

慢性肝炎、肝硬化是长期形成的。经中医或中西医结合治疗，大多数人均可症状消失，纳食增加，体力改善，腹水消退，指标改善。许多人因此便停止治疗，或因嫌服用中药麻烦等原因而中断治疗。因而体质不能完全恢复，肝炎、肝硬化之病理亦没有彻底改善。故每因各种诱因而致再次或反复发作、加重，甚至死亡。老师认为“慢性肝炎、肝硬化是经数年甚至数十年发展而来，因而其治疗亦不是短期内就能解决一切问题”。症状改善，腹水消退，仅仅是肝炎、肝硬化腹水治疗的第一步，还必须针对其病因、病理坚持用药，才能使其病情得到彻底的改善，从而减少反复或不反复。故在症状消失后，仍应坚持用药。为克服汤药难以坚持、煎服不便等缺点，老师在辨证的前提下，予病人中成药服用以便坚持治疗。临床常根据患者正、邪、虚、实的不同，予扶正、祛邪两类中成药配合使用。扶正以和肝理脾丸、生脉口服液、补中益气丸、杞菊地黄丸、贞芪扶正胶囊等。祛邪以大黄蟅虫丸、复方丹参片（或复方丹参滴丸）、血府逐瘀口服液等。另外瘀热盛者可予清开灵冲剂（或胶囊），湿热盛者可加用龙胆泻肝丸、牛黄解毒片等。临床使许多患者病情稳定、带病延年，有的甚至痊愈［1］。