张碧擎，周学平

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京210029）

在各类风湿免疫科病证中，中医治疗干燥综合征具有独到优势。古代医家有言，“人生诸病多生于郁”，“百病皆生于郁，故凡病之属郁者，十常八九”，可见郁在中医辨证、治病中的广泛运用。现立足干燥综合征，拟从理论及临床，分析郁于本病中的病因病机、临床特点及治疗。

1 理论溯源

1.1 郁论发展 郁证之说，发于《内经》，《黄帝内经·素问》“郁”出现44处，《素问·六元正纪大论》云“郁极乃发，待时而作”，概括了郁在运气学说四大变化“胜复郁发”中的基本规律，并于该篇阐述了风火湿燥寒五运郁极所引起变化，开“五郁”之始。至丹溪创气、血、火、湿、痰、食之“六郁”之说，以气郁为本，致五郁而生，并制越鞠丸为基本方，临证时审何郁病甚，便以何药为主。逾《内经》1000余年后完成了“郁”于临床的再一次总结。丹溪之“郁”已非运气变化的形式或所引起的病症，而是结合了病因和病机、完善了治法方药、可直接指导临床的经验总结，尤其强调了气滞的重要性。张介宾于《景岳全书·郁证》称：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”强调了情志致郁的地位。其后情志所致郁渐成狭义郁证的所指。同时期的赵献可在《医贯·郁病论》中将郁证的病因分为五运致郁和七情致郁，提出了五郁相因为病的观点：“谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因为病者也。”而五郁之中尤其重视木郁，重视“木达之”治法，云：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气。空中之火，附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁”。认为五郁之中以木郁为先导，木郁可传变发展为火、土、金、水等郁。故赵献可认为“凡郁皆肝病”，提出“以一法代五法”。叶天士郁从肝论，纵观叶氏医案，可见叶氏也以“郁不离肝”为其主旨，认为六郁之始为气郁，气郁之始为肝胆木郁。叶天士在《临证指南医案·郁》中论及郁证的病因病机为“初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”，在医案中体现治郁之要在于疏泄肝胆郁结，调畅三焦气机。

1.2 郁与燥 《内经》云：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。”寓言辛温助阳之意，阳气得助，气化如常，则气郁得解，生津行液，燥得以润。《本草纲目》“所谓辛走气，能行气，辛以润以是矣。”即行气解郁润燥之意。刘完素《素问病机原病式·燥类》言燥气“冬月甚而暑月衰”，盖“寒能收敛，腠理闭密，无汗而燥，故病甚也；热则皮肤纵缓，腠理疏通而汗润，故病衰也。”亦提出寒主收敛，气行壅滞成郁，体内津液不能外达而燥。

2 由郁说燥

干燥综合征一般认为是津液的代谢与输布异常，燥病患者虽常表现为口、眼、皮肤等的干燥，但是往往还有口干不欲饮水、小便清长等表现，提示体内不一定全面津液匮乏，尤其是局部津液亏乏，更因考虑为是起运行输布障碍。本文试从因虚而郁致燥以及因实而郁致燥分述。

2.1 因虚而郁

2.1.1 阴虚津亏而郁 津液属阴，《内经》有“阳化气，阴成形”之说。阴为阳之守，阳为阴之使，故阴分不足，阳气亦可能化源不足，升降出入障碍，故为郁，由郁而无力达清阳于四肢、上窍、腠理，发为燥痹。由此而燥者，目干而涩，口干欲饮但不能多饮，且夜间明显，多有晨僵，稍活动助气血流畅可缓解；且一方面可能五心烦热、夜寐难安，同时又可见手足不温。治疗应以既能滋补又可疏达之法方遵《柳州医话》之魏氏名方一贯煎。故对于一贯煎，有方论谓：“此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸，血燥气郁变生诸证者设法……气之所以滞，本由液之不能充。”可见此方确适于阴亏而郁，郁而液不能充养之证。此证滋应强于疏，以固护阴分，防治苦燥伤阴，原方中少佐川楝之“少”字，最为其妙。

2.1.2 气虚不足而郁 气主流行，气虚则气行缓慢，气机不畅，缓滞成郁。气虚而郁类于血虚而瘀，盖因虚致实之例也。一般而言，气虚而郁者症状不甚，或见于疾病早期。临证除可见疲乏懒言、倦怠嗜睡等一般气虚之象外，眼干多不明显，因诸脉皆属于目，五脏六腑之精均上注于目睛；口干不甚不欲多饮，因气少运化不济。气与阳，同类异名。气虚甚时阳必不足，一身阳虚，温补肾阳为要。《素问·脏气法时论》“肾苦燥，即食辛以润之，开腠理，致津液通气也”为以辛温之法，开郁而润肾燥提供依据。临床时气虚不甚则补气解郁为法，选方当属逍遥散类。待气虚极而见阳虚之症者，不妨附子、干姜类治燥。若阳虚已成，慎用养阴，临床所见愈养愈燥者，盖此类也。

2.2 因实而郁 朱丹溪：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。其因有六∶曰气，曰湿，曰热，曰痰，曰血，曰食。气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。”由此可见，郁之为病，病因虽多，但相因为病。在次试图将此六因分两类述之。

2.2.1 气、血、火致郁 郁者，滞而不通（《医经溯洄集》），气郁为诸郁之始，亦为诸郁之本。气为血之帅，气滞则血瘀，血瘀而郁则气亦不行。“东方生木，木者生生之气，木郁则火亦郁矣。”气贵流通，一旦怫郁可生火也；火郁不能炎上，灼津耗液，燥之甚也。此三者并论，因气、血、火致郁多可从肝论治。《临证指南医案·郁》中即认为：凡郁皆肝病。肝脏体阴用阳，肝血不足，则体虚，肝气不达则不用。此类燥痹患者，临床多见，胁肋胀痛或刺痛，多梦少寐，又多兼情志不畅，烦躁易怒；“干燥”表现也有其特点，如眼干而痛，甚则目赤而肿，口干口糜，多饮不能解渴，皮肤干燥、脱屑，甚则肌肤甲错、龟裂。治疗以四逆加养血养阴柔肝之品，既疏利少阳，又防肝阴之伤。

2.2.2 痰、湿致郁 水湿痰饮为津液运化过程中的不同状态、或不同部位的病理产物，均为阴邪。阴可伤阳气，但若阳气尚可，不至被其所伤，亦可为其所遏而成郁，由此而郁，因湿性缠绵，最是难解。临床所见，或吞酸嘈杂，胃脘痞闷不舒，困倦懒动，或头晕目眩，头重如裹，或形体偏胖，肢体浮肿；至于干燥综合征患者，眼干不甚但视物模糊，口干或轻或重，但不欲多饮，甚则多饮欲吐，皮肤干燥不显，肌肤少泽。因痰湿同源，责之于脾，治不离脾，中焦脾胃，又为津液运化输布之枢纽。治法以健脾化湿，行气利水为主。叶天士所谓“通阳不在温，而在利小便”即言此类因湿而郁者。此类选方需因证而定，亦可仿藿朴夏苓汤之意，上下兼顾，通利三焦湿气。

3 讨论

郑守谦曰：“郁非一病之专名，乃百病之所由起也”，可见，郁之为病，实乃多见。干燥综合征从郁而治不失为一良法。临证时，因虚实不同，气、血、火、痰湿有异，口干眼干皮肤干均有各自特点，可提供鉴别。尤其是当滋阴补液之法无效甚则愈补愈燥时，需考虑因郁而燥，施以通利疏达之法，使气血周流，津液得布，以解患者疾苦。