韩文红，王 英，贾艳君，王丽丽

(1.解放军252医院妇产科，河北保定071000;2.解放军256医院药剂科，河北正定050800)

胎盘植入是产科少见且严重的并发症，常发生产后大出血，严重时危及产妇生命，对于急性大出血的病例，为了保全产妇生命，常需切除子宫，近年来其发病率逐年增加。人们对生活质量的要求越来越高，以保留生育功能为目的的各种保守治疗方法成为目前研究的热点之一，对于出血不多或经过加强宫缩或局部压迫后出血减少的患者多采用保守治疗。该研究采用肌内注射甲氨蝶呤及中药生化汤(加减)联合治疗胎盘植入，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2001年1月至2011年10月住院的经临床及病理证实的胎盘植入病例33例，其中2例因难治性产后出血行子宫切除术，其余31例出血不多或经处理后出血减少，给予药物保守治疗。将患者随机分为两组。对照组15例，采用中药生化汤(加减)治疗，年龄24～40岁，平均年龄28.3岁，孕周16.3～40.6周，平均孕周36.5周。初产妇9例，经产妇6例;曾有人工流产史14例，3次以上人工流产史11例。其中中期妊娠引产4例，胎儿娩出后胎盘未娩出，徒手剥离胎盘后胎盘不完整，行清宫术中感觉胎盘与子宫壁紧密粘连，停止操作。阴道分娩6例，徒手剥离胎盘及清宫术中感觉胎盘与子宫粘连紧密。剖宫产5例，术中直视下胎盘不能完全剥离。治疗组16例，采用甲氨蝶呤及中药生化汤(加减)治疗，年龄22～39岁，平均年龄29.1岁，孕周18～40.3周，平均孕周37.2周。初产妇7例，经产妇9例;曾有人工流产史13例，3次以上人工流产史10例;其中中期妊娠引产4例，阴道分娩5例，剖宫产7例。

1.2 治疗方法 治疗组:给予肌内注射甲氨蝶呤，每次20 mg，每天1次，连续5 d，同时口服中药生化汤(加减)治疗，药用当归、川芎、益母草、桃仁、炮姜、炙甘草等，每天1剂，水煎服。对照组服中药，方剂及方法同前。两组均加用缩宫素加强宫缩，抗生素预防感染。治疗期间观察生命体征、阴道出血，超声监测宫腔内残留组织大小。

1.3 观察指标 每周复查血β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)，了解其下降程度，B超检查了解宫腔内残留组织大小的变化。治疗组每周复查血常规，肝、肾功能，凝血酶功能。观察1～2周阴道出血不多则出院，门诊继续监测及口服中药治疗，直至宫腔内残留组织消失，血β-HCG值正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计，计量资料以均数+标准差表示，采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组血β-HCG值比较无明显差异，经治疗血β-HCG值均明显下降，治疗前后对比差异有显著性(F=735.437，P＜0.01)。治疗后同一观察时间两组对比，治疗组血β-HCG值下降程度明显高于对照组(F=5.405，P＜0.01)(表1)。治疗组血β-HCG值下降至正常时间为(27.5±9.7)d，而对照组为(42.1±11.3)d，治疗组明显短于对照组。治疗前宫腔内残留组织大小无明显差异，治疗后残留组织明显缩小，治疗前后对比差异有统计学意义(F= 547.181，P＜0.01)。治疗后同一观察时间两组对比，治疗组缩小程度明显高于对照组(F=9.803，P＜0.05)(表2)。

3 讨论

胎盘植入是指胎盘绒毛直接侵入子宫肌层内，导致胎盘不能自行剥离娩出，常发生严重的产后出血、休克、子宫穿孔、继发感染，严重威胁产妇健康及生命的一种产科并发症。人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良等是胎盘植入的危险因素［1］。人工流产时刮宫过度，损伤子宫内膜基底层，剖宫产瘢痕部位子宫内膜损伤或阙如，当再次妊娠时由于着床处蜕膜发育不良或阙如，绒毛直接植入子宫肌层形成植入性胎盘。近年来，随着人工流产及剖宫产率的逐渐增高，胎盘植入的发病率明显增加［2］。本组病例人工流产史27例，3次以上人工流产史21例，剖宫产史12例。本组资料显示人工流产史、剖宫产史、前置胎盘是胎盘植入的高危因素，人工流产次数越多，胎盘植入概率越大。

既往临床诊断为胎盘植入者多采用子宫切除术［3］，以保全产妇生命，但给要求保留生育功能的年轻妇女带来极大的痛苦，同时加速卵巢衰竭的进程。近年来，以保留生育功能为目的的各种保守治疗方法成为研究的热点，保守治疗分为药物保守治疗和保守性手术治疗。药物治疗常用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤及中药等。保守性手术有残余灶刮匙搔刮、可吸收线“8”字缝合止血、局部病灶楔形切除、子宫动脉结扎、宫腔填纱以及介入治疗等。具体采取何种治疗措施，应根据病变特点，当地医疗条件及患者有无子女等方面权衡后决定，应尽量保留子宫［4］。若产后出血不多，生命体征平稳，产妇及家属强烈要求保留子宫者，可在严密观察下行保守治疗，既往多采用中药治疗，中药生化汤通过其养血活血、化瘀的功效，促使子宫内膜的血栓脱落及新生内膜重建，调整子宫收缩，使子宫功能迅速恢复［5］，但治疗所需时间长，长时间不规则出血，易感染。目前采用甲氨蝶呤治疗效果甚佳［6］。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，从而干扰DNA、RNA、蛋白质的合成，抑制细胞的分裂增生。本组资料采用甲氨蝶呤与中药联合治疗，与单纯中药治疗相比，明显缩短了治疗所需时间，取得满意疗效。

［1］ Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al.Williams Obstetrics.22nd ed［M］.New York:Mc Graw-Hill Hill Companics Inc，2005:641.

［2］ 戴钟英.侵入性胎盘的命名、发生率及病因［J］.实用妇产科杂志，2008，24(12):705.

［3］ 乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:227.

［4］ 苏应宽.妇产科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:393.

［5］ 徐宝云.产后生化汤治疗胎盘残留疗效观察［J］.中华现代中西医杂志，2004，5(2):19.

［6］ 黄荷凤.高危妊娠［M］.北京:人民军医出版社，2003:487.