吴 芳(综述)，占 强(审校)

(南京医科大学附属无锡人民医院消化内科，江苏无锡214000)

克罗恩病(Crohn disease，CD)是一种非特异性的消化道炎症性疾病，常发于胃肠道的各部位，特别是末段回肠和结肠，临床表现复杂，可累及全身各个系统。现全球发病率逐年上升，但由于发病原因未明，尚无有效的治愈方法。既往研究认为其发病与遗传、免疫、感染和肠道环境等多种因素有关。目前越来越多的研究支持CD是一种肠道免疫平衡失调的表现。

1 CD的肠道免疫平衡紊乱机制及治疗方法

肠道的免疫平衡是由调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)和免疫性T细胞调控，免疫性T细胞可以分为辅助性T细胞(helper T cell，Th)以及细胞毒性T细胞。如果免疫性T细胞过度增生、免疫原性增强或Treg数量减少、功能异常，均可打破两者平衡，从而诱发炎症性肠病，导致肠黏膜损伤。在炎症性肠病的免疫应答中，Th是主要的参与者。Th在不同细胞因子的刺激下，可以分为 Th1、Th2及Th17。Th1细胞以分泌白细胞介素(interleukin，IL)12、干扰素γ(interferon-γ，IFNγ)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)为主，Th2细胞以分泌IL-3、IL-5、IL-10等为主，Th17细胞以分泌IL-17、IL-23等为主。目前认为CD的发病是以Th1介导为主，其中TNF-α已引起广泛注意［1-2］。TNF-α是CD发病中一个重要的促炎因子，有动物实验研究发现去除小鼠T细胞TNF基因的3'非翻译区会导致TNF水平升高并产生CD样的表型，形成节段性累及肠壁全层的肉芽肿性肠炎［3］。在生物制剂出现前，治疗CD的传统药物为氨基水杨酸类、抗生素、免疫抑制剂和激素类药物。自单克隆抗体应用于临床后，已经取得显著疗效，其中英夫利西(infliximab，IFX)对于CD以及瘘管性CD都有明显诱导缓解作用［4-5］。IFX通过与巨噬细胞和T细胞表面表达的TNF-α高亲和力结合而拮抗TNF-α的生物活性，通过抗体依赖性细胞毒作用、补体依赖性细胞毒作用以及影响细胞的信号转导途径，最终加速细胞周期阻滞、凋亡以及抑制细胞因子产生［6-8］。

2 IFX治疗CD时外周血循环及肠道的免疫环境存在的变化

2.1 IFX治疗CD时细胞因子的变化 Ebert［6］研究IFX对外周血中单核细胞、T细胞和肠道固有层淋巴细胞的影响，发现使用IFX可减少单核细胞表面肿瘤坏死因子受体2(TNFR2)的表达及表面TNFR2与TNF-α的结合，促进单核细胞可溶性TNFR2的释放，从而增加拮抗TNF-α的能力，同时IFX能够增加单核细胞及正常对照组的肠道黏膜固有层淋巴细胞IL-10的分泌，但不影响IL-1、IL-6、IL-18和IFN-γ的合成。更多的研究则认为IFX能够影响多种细胞因子的产生。Kato等［9］对23例活动性CD患者在0、2、6周时注射IFX 5 mg/kg，发现初次注射IFX后CD患者外周血 IL-6、IFN-γ明显下降，在14周时除IL-17、TNF-α，血液中的细胞因子及化学因子(IL-1、-2、-4、-5、-6、-7、-8、-9、-10、-12、-13、-15和 IFN-γ等)与注射前相比均明显下降，而通过与21例健康人的血样对照研究发现CD患者注射前IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明显高于健康组，治疗后第14周时除了调节激活正常T细胞表达及分泌因子外，所有细胞因子均无统计学差异。Song等［10］测定17例CD患者的血浆中TNF-α、IL-6的浓度变化，治疗12周后CD患者体内 TNF-α、IL-6的浓度下降率分别为46%、58%。Ringheanu等［11］将实验对象分为 CD组、外周血在体外用脂多糖或金黄色葡萄球菌肠毒素A刺激过的健康组，分别用IFX进行孵育，发现IFX不会诱导单核细胞的凋亡，相反能够起到稳定细胞的作用，CD组在IFX注射1 h后以及健康组用IFX孵育1 h后，两组血清中TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8 mRNA表达均明显下降。Mizutani等［12］系统检测了外周血中17种细胞因子的水平，发现IFX治疗后37例CD患者血清中IL-6、IL-7、IL-8及巨噬细胞炎症蛋白1β均明显下降，而IL-12、IL-8及巨噬细胞炎症蛋白1β在病情明显进展的患者中下降更明显，预测疾病的活动性与巨噬细胞炎症蛋白1β存在相关性，具体关系没有进一步阐明。Agnholt等［13］检测25例活动性CD患者的结肠活检组织中的IFN-γ、TNF-α水平，IFX治疗后活检组织中T细胞表达的IFN-γ显著减少，而IFX和肠道激活的T细胞表达的跨膜TNF-α结合并不诱导补体介导的细胞溶解、细胞凋亡或增生，基于IFX对TNF-α的中和作用，研究者认为IFX至少能减少两种前炎性细胞因子的水平而降低疾病的活动性。

2.2 IFX治疗CD时影响Treg以及Th的分化 CD患者外周血中FOXP3+CD4+Treg下降，而在肠道黏膜淋巴样组织中上升［14-15］。Kato等［9］发现在每次IFX治疗后外周血中均上升，但是只有在第1次注射后12 hTreg上升有统计学意义，同时研究通过检测IFN-γ/IL-4、转化生长因子β (transforming growth factor-β，TGF-β)/IL-6、IFN-γ/ IL-17的比值分别表示Th1/Th2、Treg/Th1、Th1/Th17的平衡，研究发现IFN-γ/IL-4比值减小，TGF-β/IL-6比值增大，IFN-γ/IL-17比值减小，这些实验数据说明单次注射IFX能够促进原始Th向调节细胞的分化，恢复 Th1与 Th2、Th17、Treg的平衡。Ricciardelli等［16］研究关注儿童 CD患者的肠道病变黏膜中Foxp3 Treg的变化，将健康组与传统疗法治疗的CD组、IFX治疗的CD组分别比较，发现应用IFX治疗后的CD组中病变黏膜中的Foxp3 mRNA表达较前明显增加，因此研究者认为IFX中和TNF-α，减少了TNFR2与TNFα的结合，减少 Treg溶解，使 Foxp3 mRNA表达增加。Hvas等［17］研究发现在IFX治疗后CD患者外周血中Foxp3+CD4+Treg无明显升高，仅能够观察到淋巴细胞和肠道Th表达的黏膜整合蛋白α4β4的增多。以上各项研究说明IFX治疗影响CD患者的免疫环境，而IFX治疗前后这些变化与临床疗效之间可能存在着的某种关系，目前也有一定的研究。

3 IFX治疗后免疫环境的变化与临床疗效的关系

Rintamäki等［18］以15例CD患者作为研究对象，分析治疗前Foxp3、TNFR、IFN-γ与疾病的严重性及IFX治疗临床效果之间的关系，发现治疗前血清中Foxp3和TNFR浓度低的患者疾病较重，这些患者使用IFX后治疗效果更好。Di Sabatino等［19］将20例CD患者在IFX治疗后根据CD疾病活动指数的变化分为临床应答组(CD疾病活动指数值下降≥70或肛周CD活动指数值下降)和无应答组，检测Treg、TGF-β、IL-10在IFX治疗前后的变化，临床应答组在治疗10周后Treg、TGF-β及IL-10浓度均升高，其余组无明显变化，而治疗前血清中TGF-β在临床应答的CD患者中较无临床应答组低，IL-10则无明显区别。Detková等［20］研究了IFX治疗后0、1、5个月时CD患者血清IL-10的变化，发现临床应答组IL-10在1个月后明显下降，并保持下降趋势，而在无临床应答组中IL-10在1个月后明显上升，并保持不变，提示IL-10浓度变化可能与患者对IFX的临床应答存在某种关系。Agnholt等［21］发现11例瘘管性CD患者在IFX治疗8周后完全缓解(CD疾病活动指数＜150)，其血清IL-10和TNF-α在治疗26周时均下降，且IL-10持续下降至54周，同时发现在治疗过程中IFN-γ增加时预示着疾病的恶化以及复发，瘘管黏膜的愈合与上述细胞因子的下降存在密切关系。此外，有研究在临床应答CD患者中发现IFX治疗后血清中可溶性IL-15受体α和IL-15/可溶性IL-15受体α的复合物升高，IL-15下降［22］。目前关于IFX治疗CD后，TNF-α与临床应答的关系仍存在争论。在一项以瘘管性CD为对象的研究中发现，临床应答组治疗前的TNF-α浓度较无临床应答组高，但是在治疗过程中 TNF-α无明显改变［23］。Herfarth等［24］发现CD患者IFX治疗后临床应答组治疗前TNF-α浓度较无临床应答组低。也有人认为CD患者IFX治疗前血液中TNF-α浓度不会影响临床应答，与疾病的活动性也无相关性［25-26］。此外，在研究IFX治疗过程中肠道黏膜固有层TNF-α浓度变化时发现，在IFX治疗后黏膜固有层TNF-α的增加可能预示着疾病的急性复发［27］。

4 小结

目前，研究发现IFX对于CD以及瘘管性CD均有明显的诱导缓解作用，能够促进黏膜的愈合，减少激素的不良反应，同时上调Treg的免疫活性，恢复Th的平衡［26］。但IFX治疗后CD患者免疫及细胞因子的变化及其与治疗应答间的关系目前仍无定论。能否在CD治疗前通过测定免疫细胞因子的浓度来判断患者对于IFX治疗的敏感性?能否通过测定IFX治疗前后细胞因子的变化规律来判断疾病的预后情况，需要进一步研究。

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