赵晓斌 ZHAO Xiaobin

张承刚1 ZHANG Chenggang

晋建华1 JIN Jianhua

施龙宝1 SHI longbao

田蓉蓉1 TIAN Rongrong

李思进1 LI Sijin

2.天津泰达国际心血管病医院核医学科天津 300457

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）后左心室重构（left ventricular remodeling, LVR）是引起进行性心力衰竭及患者死亡的主要原因[1]。LVR与循环系统及心肌组织局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活有关[2]。本实验对实验性AMI的犬预防性使用卡托普利（Captopril），观察其对AMI后6h发生的LVR的影响。

1 资料与方法

1.1 动物模型建立及分组 34只杂种犬（由山西医科大学动物实验中心提供），体重14～25kg，雌雄不限，自由食水，（20±2）℃条件下饲养。采用完全随机分组方法分为两组，治疗组11只，术前3d口服卡托普利20mg，每天2次，连续喂药3d。对照组23只，术前普通饮食，喂养3d。所有犬均按30mg/kg静脉注射3%戊巴比妥钠麻醉并行气管插管，连接呼吸机或氧气囊控制呼吸。无菌条件下沿胸骨左侧第3～4肋间打开胸腔，进入胸腔后打开心包作心包吊床，以充分暴露心脏，在冠状动脉左前降支第一、第二对角支之间用7-0手术丝线结扎。心电监护前壁导联ST段明显抬高且搏动减弱，即认为AMI模型建立成功。造模成功后即刻静脉注射99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）（中国欣科公司生产）行SPECT心肌灌注显像。

1.2 门控心肌SPECT显像99Tcm-MIBI注射剂量：55.5～74MBq/kg，放化纯＞95%。仪器为ADAC双探头SPECT，配低能高分辨率准直器，矩阵64×64。从心前区右前斜位45°至左后斜位45°，顺时针方向180°采集，6°/帧，共采集30帧，40s/帧。采集时间均在结扎后6h。对照组动物在建立模型前48～72h按上述方法进行术前正常心肌SPECT显像作为自身对照。治疗组在服用卡托普利前进行核素心肌显像作为自身对照。

1.3 图像处理 采用滤波反投影重建原始图像，获得短轴、垂直长轴、水平长轴三个方向的心肌断层图像，重建前滤波函数选Butterworth，cutoff＝0.35，order＝15。应用计算机自带的QGS（quantitative gated SPECT）软件，计算左心室舒张末期容积（end diastolic volume, EDV）、收缩末期容积（end systolic volume, ESV）、射血分数（ejection fraction, EF）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件分析，计量资料数据以表示，采用成组t检验进行比较，术前与术后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组11只犬中有3只在结扎中因室颤死亡，2只在显像过程中因心律不齐等致数据无效而弃用，最后6只纳入本实验。对照组有7只在结扎左前降支时发生室颤死亡，最后16只纳入本实验。对照组AMI后6h心肌SPECT显像可见左心室扩大、左心室心尖及周围区域呈大范围的显像剂分布缺损区，动态显示该部位室壁无活动（图1A）。治疗组AMI后6h心肌SPECT显像亦可见左心室心尖及周围区域呈大范围的显像剂分布缺损区，但未见左心室明显扩大（图1B）。两组术后6h EDV、ESV、EF比较见表1。对照组术前EDV、ESV与术后比较，差异有统计学意义（t＝2.81、2.83，P＜0.05）；术前EF与术后比较，差异无统计学意义（t＝0.06，P＞0.05）。治疗组术前EDV、ESV、EF与术后比较，差异均无统计学意义（t＝0.76、0.56、1.20，P＜0.05）；两组术前EDV、ESV差异无统计学意义（t＝0.08、0.94，P＞0.05），术后EDV﹑ESV差异有统计学意义（t＝6.12、9.91，P＜0.05），EF差异无统计学意义（t＝0.79，P＞0.05）。

3 讨论

AMI后，由于心肌细胞损伤引起整个左心室形态、大小、结构和功能发生一系列变化，表现为心腔扩大、心室收缩功能减退、心脏瓣膜功能不全、室壁瘤等，受梗死影响的区域开始扩展、变薄，称为LVR。LVR直接影响患者的临床过程和预后，是目前心血管领域研究的热点。张承刚等[3,4]首次应用心肌SPECT显像对AMI后LVR临床与实验进行了一系列研究。本实验在此基础上进一步观察预防性使用卡托普利对AMI后发生的LVR的影响。

表1 治疗组与对照组术前及术后6h EDV、ESV、EF比较（ ）

表1 治疗组与对照组术前及术后6h EDV、ESV、EF比较（ ）

注：（1）与术前比较，P＜0.05；（2）与对照组比较，P＜0.05。EDV：舒张末期容积；ESV：收缩末期容积；EF：射血分数

图1 A.对照组术前和AMI后6h心肌SPECT显像图像：上排为术前显像结果，下排为心肌梗死6h显像结果，可见心尖部和部分前壁灌注缺损区，两次显像心腔明显扩大；B.治疗组术前和AMI后6h心肌SPECT显像图像：上排为术前显像结果，下排为心肌梗死6h显像结果，可见心尖部和部分前壁灌注缺损区，两次显像心腔大小无明显变化

目前认为LVR由多种原因造成，其中之一是心肌梗死后循环系统及心肌组织局部肾素-血管紧张素系统的激活，而这也是临床选择使用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利治疗LVR的原因，但多在发生AMI后才使用这些药物。本实验在实验犬发生AMI前使用卡托普利观察是否对AMI后的LVR有预防作用。结果表明，实验前3d给予口服常规剂量的卡托普利与对照组相比未出现明显的左心室扩大。对照组术后EDV、ESV均大于术前（P＜0.05），而治疗组术后EDV、ESV与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后6h EDV﹑ESV差异有统计学意义（P＜0.05）。可见预防性使用卡托普利能有效控制和预防AMI后6h之内发生的LVR。

有许多影像学手段研究LVR。血管造影是评价LVR的“金标准”，但由于其为有创技术，限制了其在临床中的应用。超声操作简单、可靠，是目前应用最广泛的技术，但受操作者人为因素影响较大，磁共振及CT图像质量好，但重复性和成熟程度不如核素心肌显像。核素心肌显像不仅能够定性观察有无出现LVR，还可以定量判断LVR的程度。在本实验中不仅可以看见心室扩大、心肌延长、心尖部的膨胀性扩张，还定量分析了EDV、ESV、EF在AMI前后的变化。

本实验仅观察了AMI后6h心脏形态和功能的变化，笔者认为在如此短的时间内卡托普利阻止LVR的发生，主要是通过阻止血管紧张素Ⅱ的生成而实现。其可能的机制为：①卡托普利通过影响AMI后诱导产生的血管紧张素Ⅱ的生成而降低左心室收缩的后负荷和左心室收缩压，改善AMI后的血流动力学，阻止了AMI后心腔的扩大。②卡托普利能够提高血管内皮细胞一氧化氮合成酶的表达和活性，一氧化氮合成酶作用于L-精氨酸生成一氧化氮。一氧化氮可以降低内皮细胞氧负荷，而AMI后氧负荷增加、氧化氮合成酶活性降低是LVR的重要原因[5,6]。虽然卡托普利也能够减少心肌细胞外基质中纤维的沉积有益于LVR，显然在观察的6h内这一机制并不占主导作用[7]。

本研究中AMI后在观察的6h内左心室心功能并无明显变化。心功能的变换与心肌梗死的范围、程度以及观察时间都有关系。相比形态学的变化，功能的变化较小，这是机体的一种有益的代偿。

本研究的临床意义在于对于临床有心肌梗死高危因素的患者预防性使用卡托普利也许是一种有益的选择，但是动物实验发生的LVR与临床发生的LVR病理生理不完全相同，因此得出的结论需谨慎用于临床。

[1]Gaudron P, Eilles C, Kugler I, et al.Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction.Potential mechanisms and early predictors.Circulation, 1993, 87(3): 755-763.

[2]Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R.Physiology of local renin-angiotensin systems.Physiol Rev, 2006, 86(3):747-803.

[3]张承刚, 张水旺, 韩清华, 等.99Tcm-MIBI心肌断层显像研究急性心肌梗塞后左心室重构.中华核医学杂志,1998, 18(3): 152.

[4]晋建华, 张承刚, 张永学, 等.用99Tcm-MIBI心肌显像评价犬急性心肌梗死后早期左室重构.中华核医学杂志, 2006, 26(5): 282-284.

[5]Hori M, Nishida K.Oxidative stress and left ventricular remodeling after myocardial infarction.Cardiovasc Res,2009, 81(3): 457-464.

[6]Fraccarollo D, Widder JD, Galuppo P, et al.Improvement in left ventricular remodeling by the endothelial nitric oxide synthase enhancer AVE9488 after experimental myocardial infarction.Circulation, 2008, 118(8): 818-827.

[7]Peng H, Carretero OA, Liao TD, et al.Role of N-acetylseryl-aspartyl-lysyl-proline in the antifibrotic and antiinflammatory effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor captopril in hypertension.Hypertension, 2007,49(3): 695-703.