李文彬 LI Wenbin

匡 驰 KUANG Chi

胡丽娜 HU Li’na

唐水娟 TANG Shuijuan

肝是肿瘤的多发部位，尤以转移性恶性肿瘤最为常见。超声检查为早期发现并确认肝内占位病变提供了最佳手段。因此，如何提高对肝肿瘤的诊断准确率是影像学需要探讨的问题[1]。随着超声造影剂及超声造影技术的发展，特别是近年来灰阶超声造影的临床应用，大大拓展了超声对正常和病理组织的解剖学细节的显示[2]。为探讨灰阶超声造影在肝肿瘤诊断中的应用，本研究对34例肝肿瘤患者分别行灰阶超声造影及彩色多普勒超声造影，旨在比较二者对诊断肝肿瘤的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择湖南省肿瘤医院2008-12～2010-04收治的34例肝局灶性实质性病变，其中男性25例，女性9例；年龄29～72岁，平均49.4岁；病变类型：原发性肝癌（primary liver cancer, PLC）15例，转移性肝癌（metastatic liver cancer, MLC）5例，血管瘤（hepatic cavernous hemangioma, HCH）11例，炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver, IPL）1例，局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）2例。34例中32例经手术或活检确诊，其余2例经CT或MRI协助诊断并经临床随访确诊。所有患者中病灶最大径为150mm，最小径为14mm。

1.2 仪器与方法 使用Siemens ACUSONS 2000彩色多普勒超声诊断仪和GE logic 5超声诊断仪，探头C5-2频率2.5～5.0MHz，同时具有彩色多普勒成像技术和实时谐波成像技术。

在进行彩色多普勒成像时选用基波状态，将仪器探头频率设定为3.3MHz，机械指数设为0.4～0.6，彩色增益为50%～70%，动态范围为150dB，壁滤波采用低滤波状态，彩色速度范围为0.06～0.12m/s；在进行灰阶谐波成像时，将机械指数设定为0.03～0.06。

造影剂使用SonoVue（Bracco SPA生产，意大利），配制时将25.02mg冻干粉末加入5ml生理盐水，用力振摇使混合液完全分散，形成含有磷脂包裹的六氟化硫微泡混悬液，悬液中SF6的浓度为8μl/ml，其中微泡的浓度为2.0×108个/ml，pH值为4.5～7.5。

造影前对肝脏行常规超声扫查，如有多发病灶则选取二维灰阶超声显示最为清晰的病灶。通过病变位置、形态、回声特性及血流状态选择适当的扫查切面。然后经肘静脉快速注射法（即团注法）在5～10s内推注2.4ml SonoVue造影剂[2]，行彩色多普勒成像，对肿瘤血流信号增强的全过程进行细致观察；在间隔最少30min后以弹丸式注射同量的造影剂，然后迅速切换为灰阶谐波成像状态，同样观察肿瘤增强情况的全过程。所有过程均使用数码录像予以记录。

1.3 图像判别 从4个方面对图像进行分析和比较。①血流信号：造影后的肿块内是否可见血流信号；②微血管的血供：根据肿块内是否存在片状增强区判断微血管的血流供应情况，以动态增强螺旋CT为准，对血流检出率进行比较；③肿瘤坏死：与病理表现对照，判断是否存在肿块内坏死；④时相：通过观察实时超声造影的动脉相、门脉相以及延迟相的“开始—增强—峰值—减退”过程以及持续时间进行时相分析，并记录。由2位有经验的超声医师分别对录像进行回放判断分析，进而比较灰阶超声造影及彩色多普勒超声对病变血流的显示情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.00软件分析，计量资料数据以表示，组间比较行t检验，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒造影与灰阶超声造影血流信号图像对比 彩色多普勒造影与灰阶超声造影所得信号图比较见图1～4，灰阶超声造影图可以明显看到肿块存在均匀或不均匀的增强信号（图1、图3）；而彩色多普勒造影则以条形分支状血流信号为主要表现（图2），且包含小部分大片状的彩色血流（图4）。

2.2 彩色多普勒造影与灰阶超声造影血流及微血管供血显示情况对比 灰阶超声造影及彩色多普勒造影血流显示率分别为100.0%（34/34）、91.2%（31/34），差异无统计学意义（x2＝1.39，P＞0.05）；微血管血流显示率分别为97.1%（33/34）与29.4%（10/34），差异有统计学意义（x2＝33.46，P＜0.01），见表1。

2.3 彩色多普勒造影与灰阶超声造影的恶性肿瘤判别情况 通过灰阶超声造影可见6例恶性肿瘤均边界清晰，且无增强的低回声区，经病理检查证实为坏死灶；彩色多普勒超声造影对6例恶性肿瘤中2例坏死范围大者作出了判别（图5～7）。

3 讨论

对于日益增长的肝肿瘤患者而言，由于针对良性与恶性肝肿瘤不同的诊治结果，所给予的治疗措施也不尽相同。所以，早期发现、早期诊断、早期合理治疗是改善患者预后的关键。近年来随着计算机技术的发展，许多有关肝的影像学检查得以迅猛发展，超声检查以其无放射、无创伤、重复性好、操作简单、价廉的显著优点而广泛应用于肝肿瘤的诊断检查[3]。

图1 肝癌患者。灰阶超声造影增强达峰值时，肿块呈均匀性增强（箭）。图2 与图1为同一患者。超声造影增强达峰值时，彩色多普勒血流显像示肿块内的分支型血流信号。图3 原发性肝癌患者（肝癌直径为120mm）。造影达峰值时，实时灰阶造影显示肿块呈不均匀增强。图4 肝血管瘤患者（血管瘤直径为32mm）。彩色多普勒造影达峰值时，肿块显示为充满血流信号（箭）

表1 灰阶超声造影及彩色多普勒造影血流及微血管血流显示情况比较（例）

图5 灰阶超声显示肿块内存在直径10mm的未增强区（箭头），为出血性坏死；并显示肿块范围（箭）。图6 彩色多普勒超声造影见点状、分支状血流信号，未能明确显示是否有坏死灶。图7 原发性肝癌伴有中央部位大片区坏死，彩色多普勒造影见彩色血流信号位于肿块周边，肿块中央无血流信号

普通二维灰阶超声检查由于只能显示形态学信息而不能显示肿瘤的血管和血供，因此难以对肝癌作出准确的诊断而只能作为初步筛选。彩色多普勒血流成像可以通过实时观测肝肿瘤供血状况及瘤内血流分布，能够在一定程度上反映血流动力学变化，从而依据肿瘤内特异性血流动力学作为鉴别肿瘤良恶性的重要依据[4]。但彩色多普勒血流成像在评价肝肿瘤血供方面存在一定的缺陷，如对一些流速低、供血少、位置深的病灶难以明确诊断[4]。现行技术手段可通过造影剂微气泡在声场下产生非线性效应，谐波超声造影可明显提高检出血流信号的信噪比。尤其是新型造影剂Sono Vue作为SF6微泡具有外膜薄柔、稳定性好的特点，可以有效提高低速血流敏感性，从而实时全方位观察肿瘤实质内微血管血流灌注的整个过程。本研究对34例肝肿瘤患者的检查显示，无论良、恶性病变，虽然灰阶造影在判别肿瘤血供方面优于多普勒造影（100.0%对91.2%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；而在微血管血供方面灰阶造影则显著优于多普勒造影（97.1%对29.4%）（P＜0.01），说明在微血管血供方面灰阶造影优于多普勒造影，其对低速血流检出能力较高，可显示实质内微血管的血流信号。本组3例良性病变在彩色多普勒造影时无血流信号，但通过灰阶谐波造影时测得与肝实质相同程度的血流信号。对于恶性肿瘤的判别，通过灰阶超声造影可见6例恶性肿瘤均有边界清晰、过程无增强的低回声区，经病理证实为坏死灶；彩色多普勒超声造影对6例恶性肿瘤中的2例坏死范围大者作出了判别，其余4例因存在伪像无法准确判断。

肝恶性肿瘤由于血供丰富、以肝动脉供血为主，且血管排列紊乱，致使在彩色多普勒成像时肿块内测及动脉频谱，因此阻力指数较高。本研究发现，在进行灰阶谐波造影时肝恶性肿瘤主要表现为快速增强与减退，且增强达到峰值的时间与消退时间均较肝良性病变早，且持续时间显著短于肝良性肿瘤[5]。而彩色多普勒造影在峰值时间、持续时间等方面均与灰阶谐波造影存在差异，但均可较为合理地反映不同肝肿瘤的血流动力学特点，在肝肿瘤的鉴别及判断方面均有着积极意义[6]。

综上所述，实时灰阶超声造影与彩色多普勒造影均可在一定程度上反映肝良、恶性病变的血流动力学特点。结果显示无论是良性病变或恶性病变，彩色多普勒造影和灰阶超声造影在判断肿瘤有无血供方面无明显差异，但灰阶超声造影对肿瘤内微血管血供的显示明显优于彩色多普勒造影。肝血管瘤存在大量血窦、血流缓慢，常规彩色多普勒成像对肝血管瘤内血流检出率较低，造影可明显提高超声对肝血管瘤的血流检出率。相比之下，实时灰阶超声造影具备对低速血流敏感、对肿瘤微血管的显示敏感、空间分辨力较好、不存在伪像等显著优势，可用于观察肿瘤实质内的微血管灌注，比多普勒造影更有助于鉴别诊断肝肿瘤。

[1]吴慧颖, 于翠玲, 王棉, 等.实时灰阶超声造影与增强CT在肝脏恶性肿瘤诊断中的比较研究.吉林医学,2008, 29(9): 727-729.

[2]Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al.Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes anda sulfurhexafluoride-filled microbubble contrast agent,diagnostic performance and confidence.Radiology, 2004,232(2): 420-430.

[3]金占强, 徐晓红, 李明意, 等.实时灰阶谐波超声造影在肝肿瘤诊断中的应用.广东医学, 2010, 31(21): 31-33.

[4]李福军, 陈丽羽.肝门静脉癌栓的灰阶超声造影检查.实用医学杂志, 2009, 25(23): 312-313.

[5]王晓君, 邱少东.彩色多普勒超声诊断周围型肝内胆管细胞癌的临床价值.医学信息(下旬刊), 2009, 1(7):27-29.

[6]郭晓枫, 姚兰辉, 李彤.超声造影与彩色多普勒诊断肝肿瘤的临床应用.临床军医杂志, 2010, 38(1): 74-76.