谭 静 TAN Jing

俞 杉 YU Sha

吴 强 WU Qiang

安亚平 AN Yaping

郭再雄 GUO Zaixiong

卜 婕 BU Jie

安置埋藏式起搏器是目前治疗缓慢性心律失常长期有效的措施，常规是将电极安置在右室心尖部（RVA），这样会导致心电传导顺序异于生理性心室激动顺序，从而影响心脏血流动力学及心功能[1]。近年来由于电极的改进，可以将其置于右室流出道（RVOT）间隔部，更靠近希氏束，理论上可以获取接近生理激动顺序的电活动。本研究旨在应用实时三维经胸超声心动图（real time three dimensional transthoracic echocardiography，RT-3D-TTE）评价右室不同部位起搏对左室收缩同步性和收缩功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009-01～2010-01在贵州省人民医院心内科住院的埋藏式心脏起搏器安置术Ⅰ类适应证[2]的65例缓慢性心律失常患者，排除冠心病、先天性心脏病、心肌病、完全性左右束支传导阻滞、严重高血压，左室舒张末期内径＞55mm，心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）、术后起搏比例＜50%者。65例患者采用掷硬币随机法分为两组：RVOT组35例，RVA组30例，两组患者一般资料比较见表1。两组患者的病程以及合并高血压、糖尿病均匹配。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备 Philips iE33超声诊断仪，带X3-1矩阵三维全容积探头，频率1～3MHz；并配有安装Qlab 6.0软件的工作站。ECG-903数字式12导心电图机；Medtronic 2090程控仪；ST.Jude 3510程控仪。

1.2.2 安置埋藏式起搏器 根据患者病情和意愿分别选择VVI/VVIR和DDD/DDDR起搏器。心室电极均为螺旋电极，分别为Medtronic公司CAPSURE FIXNovus 5076型螺旋电极、ST.Jude Medical公司TENDRII SDX 1688T及1888T型螺旋电极。RVA起搏组将起搏电极固定于右室心尖部；RVOT起搏组在X线透视下将主动固定电极送入右心室流出道间隔部，并将起搏电极固定于QRS波时限相对较窄处。术中采用Medtronic 5318起搏分析仪测试起搏参数。当电极测试参数满意后，将电极导线与脉冲发生器连接，埋植于胸前皮下囊袋中。对于安置DDD/DDDR起搏器者，均将心房电极置于右心耳。

1.2.3 RT-3D-TTE检测 患者取左侧卧位，连接心电图，在心尖四腔观位置上获取理想的三维全容积图像并存储。再将图像导入安装有Qlab软件的工作站，使用3DQ advanced软件进行定量分析：调整图像切割，使3个平面清晰显示左室心尖四腔观、心尖两腔观和短轴观。首先确定舒张末期和收缩末期，然后选定心尖四腔观和两腔观的5个左室心内膜取样点，即二尖瓣瓣环水平的室间隔、侧壁、前壁、下壁以及任一切面的左室心尖部。该软件会自动勾画出动态三维心内膜轮廓，若软件描绘的心内膜轮廓与实际吻合不佳，可手动逐帧作局部调整，使其达到最佳吻合状态，生成的三维模型自动分为17个容积节段（左室17节段按照美国心脏病协会推荐的17节段模型划分[3]）。软件自动测量每个节段达到最小收缩容积的时间（Tmsv）、标准差（Tmsv SD）以及最大时间差（Tmsv Dif）；自动显示左室射血分数（LVEF）。自动计算16个节段（6个基底段、6个中间段、4个心尖段）Tmsv的标准差（Tmsv 16-SD）以及最大时间差（Tmsv 16-Dif）。采用Tmsv 16-SD和Tmsv 16-Dif作为评价左室收缩同步性的参数，采用LVEF作为评价左室收缩功能的参数。采用二维超声心动图测量左室长轴切面的左室舒张末期内径（LVEDD），以评价左室重构。

1.2.4 随访 分别于术后1个月、3个月、6个月和12个月进行随访，采用Medtronic 2090型及ST.Jude 3510型起搏器程控仪测试各项起搏参数，观察心室累积起搏比例，并在整个随访期间尽量维持不变。同时行超声心动图检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料首先进行拟合优度检验，数据以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 RVOT组与RVA组患者年龄、性别和植入起搏器类型差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 RVOT组与RVA组内比较 所有受检者均获得满意的RT-3D-TTE的全容积图像。RVA组术后1个月、3个月、6个月、12个月Tmsv 16-SD和Tmsv 16-Dif测值均大于术前当天，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月、12个月LVEDD大于术前，LVEF小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。RVOT组术后1个月、3个月、6个月、12个月Tmsv 16-SD和Tmsv 16-Dif测值均大于术前当天，差异有统计学意义（P＜0.05）；LVEDD、LVEF与术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、图1、2。

表1 RVOT组和RVA组患者一般资料比较

2.3 RVOT组与RVA组间比较 RVOT组和RVA组术前Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif、LVEDD 和 LVEF差异无统计学意义（P＞0.05）。与RVA组比较，RVOT组术后1个月、3个月差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月、12个月Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif和LVEDD较小，LVEF较大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 RVOT组与RVA组Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif测值（ ）

表2 RVOT组与RVA组Tmsv 16-SD、Tmsv 16-Dif测值（ ）

注：（1）与术前当天比较，P＜0.05；（2）与RVOT组比较，P＜0.05

图1 A.起搏术前，左室收缩的同步性曲线；B.RVA起搏术后，左室收缩同步性减低

3 讨论

正常的电激动顺序经由房室结传至蒲肯野纤维束，几乎同步激动左室各节段协调收缩。起搏器自应用以来挽救了许多患者的生命，但传统的RVA起搏最早的起搏点源于右室心尖部，逆行激动间隔并向右和左侧心室扩布，造成明显的电激动异常，引起医源性左束支传导阻滞。研究显示，长期RVA起搏会引起左室血流动力学紊乱和收缩不同步，心肌血流灌注减少，左室收缩功能降低[4～6]。

理论上，如果起搏后激动能从传导系统下传，接近正常的电生理激动顺序，对左室的收缩功能及同步性影响较小。RVOT间隔部起搏位点靠近His束部位，最早起搏点源于室间隔上部，由室间隔下传到心尖，其电激动顺序接近正常。史浩颖等[7]使用组织多普勒成像技术比较了9例患者右室不同部位起搏对左室收缩同步性的即刻影响，发现RVOT间隔部起搏时，QRS起始点距左室各节段收缩期速度峰值时间的标准差（Ts-SD）较RVA起搏低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。孙敏敏等[8]研究了短期内（3个月）RVA及RVOT起搏对左室收缩同步性的影响，提示RVOT起搏对左室收缩同步性的影响较小，术前左室收缩不同步者（Ts-SD≥32.6ms），RVOT起搏能改善其左室收缩同步性。

Yu等[9-11]用组织多普勒评价左室收缩的同步性，采用心尖切面左室基底段和中间段12个节段的收缩或舒张达峰时间的标准差（Ts-SD、Te-SD），12个左室节段内任2个节段Ts的最大差值、基底段室间隔和右室游离壁Ts的差值等作为评价心室机械同步性的指标，结果发现，12个左室节段的Ts-SD是评价左室收缩同步性最有力的指标，特异性和敏感性均为100%。近年来随着RT-3D-TTE的飞跃发展，其广泛应用于临床及科研。RT-3D-TTE可以克服二维超声的不足，在同一心动周期同时显示左室各节段,并评价各节段容积的变化规律,以此探讨左室收缩的机械同步性。关于实时三维超声的研究报道，心电图QRS波起始点距离左室最小容积点平均时间的标准差（T-SD）和心电图QRS波起始点距离左室最小容积点的最大时间差（Tmax）可有效评价左室心肌收缩的同步性[12]。

本研究采用16个节段的Tmsv SD以及Tmsv Dif作为评价左心室收缩同步性的指标，发现RVA起搏和RVOT起搏组术后1个月、3个月、6个月、12个月的测值均大于术前当天（P＜0.05），Tmsv 16-SD在术后1个月均大于32.6ms，说明右心室起搏在短期内会导致左心室收缩不同步，而且这种不同步运动持续存在。与RVA起搏比较，RVOT的Tmsv 16-SD及Tmsv 16-Dif测值在术后1个月、3个月差异无统计学意义（P＞0.05），而术后6个月、12个月测值小于RVA组（P＜0.05），说明RVOT起搏与RVA起搏在短期内对左心室收缩同步性的影响无明显差异，与文献[7]报道一致。但6个月后，RVOT对左心室收缩同步性的影响小于RVA起搏。同时，RVOT组术后6个月、12个月LVEDD轻度增大，LVEF轻度减小，但差异无统计学意义（P＞0.05）。而RVA起搏组术后6个月、12个月LVEDD增大，LVEF减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究发现，RVOT组对左室整体收缩功能的影响小于RVA组。因此，RVOT间隔部是比较理想的右心室起搏位点。本研究随访时间较长，RT-3D-TTE方法先进可靠，但纳入研究对象的缓慢性心律失常类型不一致，可进一步分层研究。

RT-3D-TTE可用于研究左室收缩的不同步性。RVOT起搏和RVA起搏在短期内均可引起左室收缩的不同步且无明显差异；但长期来看，RVOT起搏对左室同步性的影响小于RVA起搏，是较理想的右室起搏位点。

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