王 慧，王飞鹏，郭 义，贺晓囡

（1.山东工商学院医院，山东烟台264005；2.山东工商学院公共管理学院；3.烟台市人力资源和社会保障局人才服务中心；4.烟台市城镇职工医疗保险事业处）

发展我国社区医疗卫生服务事业的制约因素及相关涉法纠纷解决对策

王 慧1*，王飞鹏2，郭 义3，贺晓囡4

（1.山东工商学院医院，山东烟台264005；2.山东工商学院公共管理学院；3.烟台市人力资源和社会保障局人才服务中心；4.烟台市城镇职工医疗保险事业处）

随着国家有关政策的相继出台，作为我国医疗卫生服务体系重要组成部分的社区医疗卫生服务事业正面临难得的发展机遇。长期以来，由于政府资金投入不足等制约因素的影响导致我国社区医疗卫生服务事业的发展面临尴尬境地，就医条件差、诊疗水平低、法律保障机制空白、患者信任度缺失则进一步导致了社区医疗服务涉法纠纷多发。为此，采取加大资金投入、加强人才建设、构建相关法律保障体系和提高相关人员法律意识等解纷对策势在必行。

社区医疗卫生服务；制约因素；涉法纠纷

1 发展我国社区医疗卫生服务事业的契机

随着我国经济、社会的飞速发展和人民生活水平的不断提高，为了满足广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，切实保障人民群众身体健康，党中央、国务院于2009年面向全社会颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵'”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。结合2006年颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，可以预见，在国家政策层面的有力推动之下，发展我国社区医疗卫生服务事业，理顺政府、医疗机构和患者之间的相互关系，满足人民群众的基本医疗卫生需求正面临难得的契机。

长期以来，我国医疗卫生事业一直存在着城乡、区域发展不均衡，资源配置不合理，各级政府对医疗卫生服务事业投入不足等缺点，随着我国城镇化、工业化、老龄化的进一步加深，现有医疗卫生资源配置体系的缺陷进一步暴露出来。在这种大背景下，一方面，是不少社区医疗卫生服务机构因面临资金投入不足、硬件设备差、社区卫生技术人员学历、职称及执业能力偏低等诸多困局而引发的患者的信任危机，就诊患者门可罗雀，并由此进一步导致社区医疗卫生服务事业发展步履蹒跚。另一方面，则是人民群众对改善医药卫生服务日益提高的需求长期得不到有效满足，无法实现就近方便看病，大型医院人满为患，“看病难、看病贵”的矛盾愈加突出，“因病致贫、因病返贫”的现象越来越严重，极大的影响了社会和谐度，成为当前突出的社会矛盾之一。因此，作为医疗改革的重要内容，突破长期以来制约我国社区医疗卫生服务事业发展的瓶颈，满足广大人民群众的基本医疗卫生需求，已经成为当前深化医药卫生体制改革亟待解决的问题之一。

2.当前发展我国社区医疗卫生服务事业的制约因素

2.1 社区医疗卫生服务机构发展建设滞后，执业医护人员专业技术水平不高

目前，由于多年来基层政府的医疗卫生资金投入严重不足，加之当前医改政策制定之前多数基层社区医疗卫生服务机构被推向市场，基本上处于自生自灭的状态，导致我国基层社区医疗卫生服务机构发展建设严重滞后。有资料显示，目前我国占有相当比例的基层社区医疗卫生服务机构卫生资源匮乏，现有医疗设备、设施陈旧落后，无法提供基本的医学辅助检查手段［1］。

由于在社区医疗卫生服务机构从业存在着发展前景差，经济收入低等一系列不利因素，对优秀卫生人才的吸引力不大，导致大部分社区医疗卫生服务机构很难留住精干的专业技术人员。与此同时，社区医疗卫生服务机构的现有执业医护人员也存在着继续教育和培训需求难以满足，知识更新慢，学历结构不合理，缺乏有经验的全科医师等诸多问题，这就进一步导致了社区医疗卫生服务机构的执业医护人员在面对患者复杂病情时解决问题的能力有限，临床经验匮乏，其实际执业水平与广大患者的期望之间存在着巨大的落差。

2.2 社区医疗卫生服务机构执业的法律保障机制不健全

基于当前我国社区医疗卫生服务事业发展的现状，基层社区医护人员在执业时，往往面临更多的风险因素，相对于大中型公立医院而言，更容易在执业过程中牵涉到涉法纠纷。这些风险因素包括：医疗设备老化、不足，难以发挥应有的客观诊疗作用，出现诊疗过失的概率较高；诊疗服务不到位，导致部分患者及其家属的不满及过激行为；社会舆论及部分媒体报道由于过度关注患者的弱势地位，对医疗卫生行业的特殊性及医疗卫生工作的风险性理解不够［2］；患者及其家属有相当的法律意识及自我保护意识，但由于医学专业知识的匮乏，对诊疗的预期过高；由于执业环境差，执业压力大，经济待遇低等原因导致的执业医护人员心理状态不稳定，工作热情差而导致的医疗服务涉法纠纷高发等。面对这一系列的风险因素，当社区医疗卫生服务机构的执业医护人员在面对患者及其家属的责难、暴力侵害等过度维权行为，出现涉法纠纷时，由于现阶段我国有关法律的空白，执法机关难以援引有关法律条款充分介入并对医护人员进行相应的法律保护，医务人员此时反而处于易受侵害的弱势地位。

2.3 患者群体对社区医疗卫生服务机构的信任度缺失

由于长期以来存在的种种缺陷与不足，社区医疗卫生服务机构在患者群体中的信任度并不高，有资料显示，广大患者在需要就诊时并非首选社区医疗卫生服务站，而是选择直接去大中型医院就诊，进一步加剧了大中型医院患者过度集中，“看病贵、看病难”的问题。

3 社区医疗卫生服务涉法纠纷问题的现状

社区医疗卫生服务，是以本社区内的常住居民为服务对象，开展的临床诊疗、预防保健、健康教育、康复医疗等的一系列、专科／全科的医疗卫生服务。就服务对象的医疗需求而言，社区医疗卫生服务机构执业医护人员在执业水准、全科医学知识、独立应急处置能力等个各方面所面临的要求更高、挑战更大。社区医疗卫生服务机构执业医护人员进行医疗活动在民事层面，最常涉及的法律关系就是医疗服务合同法律关系和医疗侵权法律关系［3］。一旦因诊疗服务产生患者人身损害争议和纠纷，即可在医患之间形成医疗服务合同法律关系和医疗侵权法律关系。社区医疗卫生服务涉法纠纷属于民事法律纠纷，在当前的社会认知和舆论氛围之下，患者相对于医疗机构而言，被认为属于弱势一方，同时，涉入纠纷的医疗机构及其执业医护人员，则必须承担证实自己在患者人身损害中没有过错的法律义务，这就使得医方在纠纷的开始就被置于相对不利的地位。涉法纠纷的解决对社区医疗卫生服务机构及其管理人员、执业医护人员在医疗管理、执业程序、服务质量等方面提出了很高的专业要求。因此涉法纠纷解决需要的不仅仅是法律意识和素质，更需要专业水平的提高。

社区医疗卫生服务机构相对薄弱的管理和亟待提高的执业医护人员专业素养也造成了涉法纠纷的高发。就医方而言，目前社区医疗涉法纠纷高发的原因包含了以下几个常见的情况。

3.1 社区医疗卫生服务机构执业人员因超范围执业导致的涉法纠纷

《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。在医师注册的执业地点、执业类别、执业范围以外情况进行从业活动，违反了上述法律的规定，属于非法行医范畴，一旦出现涉法纠纷，有关的社区医疗卫生服务机构及其执业人员在法律上将处于不利地位。而就我国目前的情况来看，社区医疗卫生服务机构因医护人员不足，专业结构不合理等因素影响，违反执业医师法，超范围执业的情况比较普遍，更加大了涉法纠纷出现的概率。

3.2 因侵犯患者知情权，未对患者及其家属就医疗风险、诊疗前景、诊疗费用等事项尽充分的告知义务，且缺少有关必要的书面材料导致的医患纠纷

根据《医疗事故处理条例》和《执业医师法》的规定，医务人员在进行有关诊疗活动时，必须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，从而明确了医务人员所应承担的告知义务和患者的知情权利［4］。但在实际上，多数社区医疗卫生服务机构及其执业医护人员法律意识淡薄，存在盲目侥幸心理，未认真履行其告知义务，或在履行告知义务时敷衍了事，告知后未按有关规定保留相关书面材料，造成了对患者及其家属知情同意权事实上的侵犯，导致了此类情形涉法纠纷的高发。

3.3 社区医疗卫生服务机构执业医护人员因违反操作规程及诊疗制度导致的医患纠纷

近年来，国家相继出台、完善了加强医院管理、规范诊疗操作规程等方面的法律法规，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等，在这些法律法规的范畴之内，社区医疗卫生服务机构及其执业医护人员都必须严格遵守，认真操作。但在社区医疗活动中，不少执业医护人员存在着主观上不遵守规章制度和诊疗常规，客观上由于设备、设施条件限制执行规定不彻底、不全面的情况，往往导致出现病历书写不规范、无菌操作不严格、询问病史不全面以及误诊、误治等渎职、失职行为，从而导致了医疗事故的发生。

4 社区医疗卫生服务涉法纠纷问题解决对策

社区医疗卫生服务机构作为我国社区医疗体系的构成单元，是建立覆盖我国城乡的医疗保障体系的重要一环，在当前我国医疗改革和医疗保障体系的建立及完善过程中扮演着重要的基础角色。所以，在当前形势下，必须着手加快构建社区医疗卫生服务涉法纠纷问题的解决机制，突破制约社区医疗卫生服务机构发展、完善的瓶颈，进而实现推进医疗改革和医保体系建设的最终胜利。

4.1 逐步加大各级政府对社区医疗卫生服务事业的资金投入

发展社区医疗卫生服务事业，解决社区医疗卫生服务涉法纠纷发生的根源是各级政府要转变观念，充分认识到社区医疗在我国医疗体系中的重要作用，逐步加大对社区医疗卫生服务事业的资金投入，改变长期以来我国社区医疗卫生服务机构落后的面貌，使其真正的成为服务人民群众健康保健的公益机构。

4.2 加强人才建设

解决社区医疗卫生服务涉法纠纷发生的另外一个重要方面是要加强人才建设。着手完善社区医疗卫生服务机构执业人员的考核、晋升机制，充实专业培训和继续教育的形式、内容，提高执业医护人员的专业素养。要严格准入制度，在保证执业资格的基础上择优录用优秀人才。同时要引入竞争机制，完善考核、奖惩制度，实现优胜劣汰，在职称晋升等方面为社区执业医护人员建立起适当倾斜的顺畅机制，让优秀卫生专业人才能脚踏实地的在社区医疗卫生服务机构安心工作，热情服务。在社区医疗卫生服务机构执业医护人员的专业培训和继续教育方面，要大胆探索新的形势和内容，切实提高社区医护人员的临床经验和专业素养。

4.3 逐步构建发展社区医疗卫生服务事业的法律保障体系

社区医疗卫生服务关系到广大人民群众的切身利益，随着人民生活水平的不断提高，群众对社区医疗卫生服务事业提出了更高的要求。构建发展社区医疗卫生服务事业的法律保障体系，加强社区医疗卫生服务的立法已经势在必行。通过法律保障体系建设和立法行为，明确社区医疗卫生服务的性质、目标、任务、内容、考核及奖惩的标准；规范社区医护人员的权利与义务、准入程序、法律责任；界定社区居民及患者享受的权利与义务及承担的法律责任［5］；规定各级政府卫生行政管理部门的职责、权利、义务以及相应监督措施。通过法律保障体系建设和立法行为，使社区医疗卫生服务机构及其执业医护人员依法执业，在保障社区医护人员和患者各自的权益方面有法可依，实现权责分明。

4.4 切实提高社区医疗卫生服务机构及其执业医护人员的法律意识

在依法治国的今天，公民法律意识不断增强，广大患者对医疗质量和安全提出了更高、更全面的要求。患者使用法律武器来保护自我利益的意识不断提高在客观上加大了社区医疗卫生服务机构执业医护人员卷入涉法纠纷的风险，这就要求社区医护人员必须切实提高自我法律保护意识，依法执业，严格按照操作规程和诊疗制度从事诊疗活动，充分履行自己对患者及其家属的告知义务，并保留相关书面材料加以佐证。同时，要加强对《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病史书写规范》、《处方管理条例》等基本医疗法规及诊疗规范、医疗核心制度等方面的学习，规范各类诊疗操作，养成照章办事的习惯，从源头上遏制涉法纠纷的发生，切实保障社区医护人员的利益不受侵犯。

［1］薛晓.对发展社区医疗卫生服务机构的思考——以湖南株洲市为例［J］.江西中医学院学报，2011，23（3）：64－65.

［2］欧阳就红.防范社区医疗服务机构医疗纠纷的探讨［J］.医药前沿，2012，2（2）：39－40.

［3］宋儒亮，卫茂玲，苏维，等.科学管理，依法维权，推进社区卫生服务事业健康有序发展［J］.中国循证医学，2007，7（12）：888－890.

［4］唐锦辉，蔡利强，方水芹，等.社区医疗纠纷中存在的法律问题及防范对策［J］.社区卫生保健，2010，9（5）：311－312.

［5］魏延三.浅谈社区卫生服务亟待解决的几个问题及应对措施［J］.社区医学，2008，6（1）：58－59.

Restraining Factors in the Development of Community Healthcare Service and Solutions to Law－related Disputes

Wang Hui1，Wang Fei－peng2，Guo Yi3，He xiao nan4

（1.Hospital of ShandongⅠnstitute of Business and Technology，Yantai264005，P.R.China；2.Department of Public Administration of ShandongⅠnstitute of Business and Technology，Yantai，264005，P.R.China；3.Personnel Service Center of Yantai City Human Resources and Social Security Bureau，Yantai264005，P.R.China；4.MedicalⅠnsurance Division for Urban Employees of Yantai City，Yantai264005，P.R.China）

ObjectiveWith the introduction of relevant state policies，community healthcare service，as an indispensable part of China'smedical and healthcare service system，is facing rare opportunities for development.For a long time，insufficient government funding has led to impoverished medical infrastructure and low levels of service.The absence of legal protection mechanisms and lack of patient trust further often result in law－related disputes.Ⅰn order to tackle the problem，the countmeasures should include the increase of investment，the strengthening of human resources development，the construction of legal protection system，and the improvement of legal awareness on both sides.

Community healthcare service；constraining factor；law－related dispute

R－1

A

1672－2639（2012）04－072－03

2012－09－10；责任编辑 赵菊梅］

项目来源：教育部人文社科规划项目（12YJA630118）

*通讯作者：Email：gpcwh＠sina.com