牛 慧，管海丽，冯苏梅，陈令红，董 平

(徐州市第一人民医院，江苏 徐州 221002)

经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是解决恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段[1，2]，2008 －01 ～2012 －05 间我院共开展PTCD170例，针对术后护理中常出现的问题，总结和分析发生的原因，制定相应的护理对策，使问题得到了有效解决，现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008－01～2012－05，我院共对170例恶性阻塞性黄疸患者进行了PTCD治疗，男114例，女56例，年龄43～74岁，平均61.5岁。临床表现为不同程度皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，小便颜色变深变黄，大便颜色变浅甚至呈白陶土色，血清总胆红素65～610μmol/L，平均275μmol/L，均以直接胆红素升高为主;经超声、CT或MRCP检查，均确诊为恶性梗阻性黄疸。

1.2 方法

穿刺处皮肤常规消毒铺无菌巾，局麻后在DSA监控下，使用21G针常规经右侧腋中线第8、9肋间平第11～12胸椎经皮肝穿刺，胆管穿刺成功后先行胆管造影(PTC)，了解胆管梗阻部位、程度和范围，最后在0.035导丝引导下，置入5～8.5 F胆道外引流或内外引流导管，用无菌敷料包扎穿刺点，引流管外固定于皮肤并接引流袋引流。大部分病例在引流1～2周后被植入胆管内支架，部分病例因病变位置或经济条件等原因未能植入支架而只给以导管引流。

2 结果

170例恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)后，有152例有效地解除了胆管梗阻引起的黄疸，每日胆汁引流量在150～750 ml左右，引流术后1～2周复查肝功，血清胆红素进行性下降，由术前65～610μmol/L，在术后7～14 d降至25～120μmol/L，患者的皮肤巩膜黄染明显消退，皮肤瘙痒消除或明显减轻，食欲增加，生存期得到延长，生活质量得到改善，其余18例患者黄疸消退缓慢或黄疸指数降幅不理想;发生的主要并发症有胆汁性腹腔积液2例，胆汁性胸腔积液1例，胆道感染2例;患者带管引流时间2天～8.5个月，平均1.1个月，引流期间发生导管脱位23例，体外导管折断19例，导管完全阻塞10例。

3 讨论

3.1 PTCD术后常规护理

3.1.1 一般护理 告知患者PTCD后可能出现的不适反应，嘱患者保持情绪平稳，绝对卧床24小时，严禁下床活动。持续心电监护4～6 h，监测患者的体温，观察患者有无胸闷、呼吸困难、腹痛等不适症状，遵医嘱及时给予保肝、降酶、抗炎、止血和其它的支持治疗。

3.1.2 引流管的护理 观察体外引流管长度是否变化、引流管与皮肤固定贴是否固定良好，引流袋与引流管是否衔接紧密，引流管是否通畅，嘱患者在翻身活动时切勿牵拉引流管导致引流管脱位，注意体外引流管是否有扭曲及打折[3]，每日记录胆汁引流量，记录引流胆汁的性状，按规定时间及时更换引流袋。

3.1.3 饮食护理 术后嘱患者饮食以清淡的软食或者流食为宜，少食多餐，忌油腻饮食，忌粗糙、刺激性食物，根据胆汁引流量及时补充水份，还要根据大便的次数及性状适当进行饮食调整。对食欲不振患者，按医嘱吩咐患者及时服用增进食欲的药物[3，4]。

3.2 PTCD术后护理存在的常见问题及处理对策

3.2.1 引流管脱位 引流导管的脱位直接导致治疗的失败，因此，如何来识别和预防应成为PTCD术后护理中最重要的工作。未能识别引流管脱位的主要原因是缺乏对PTCD和引流管知识的理解，因此造成护理经验上的不足[5]。譬如说:PTCD的引流管位于胆道内，患者引流过程中一般不会有明显的疼痛感，一旦引流导管脱位至肝包膜下或肝外间隙时，由于导管的刺激往往导致患者剧烈疼痛，不敢咳嗽或深呼吸，不敢变动体位，理解了这个道理，在日常护理中就能及时发现通知床位医生进行处理。引流导管一般都是采用“猪尾巴”形状，目的主要是防止引流管的脱位，在引流管头端有收紧猪尾巴的真丝线，如果丝线松了引流管就很容易发生脱位，因此，了解了引流导管的知识，在日常护理中就会主动去观察丝线是否收紧。针对问题的出现，护理组多次聘请手术医师对护理人员进行PTCD及引流导管知识的培训，使护理人员懂得了自己如何去护理以及如何去指导患者对引流管的保护，引流管脱位明显减少。

3.2.2 引流管折断 引流管的打折影响胆汁的引流速度，引流管的断裂导致胆汁渗漏，往往需要重新更换引流导管。分析我院引流管折断原因除了导管自身结构的设计缺陷外，主要是在日常护理中忽视对引流管的保护。引流管的折断几乎都发生在体外部分，尤其是发生在导管与接头连接部位，了解了引流管的构造，就可以开展对导管行之有效的护理，譬如:我们采用在导管和接头连接处用胶布缠绕加固方法，使得导管易折部位得到有效保护;在日常更换引流袋时小心操作，同时对病人加强宣教，提高病人自身对导管保护的意识，双管齐下，有效避免对人为因素造成的导管折断。

3.2.3 引流管阻塞 引流导管的阻塞是PTCD术后最常出现的问题，阻塞的程度不同，大部分是不全性阻塞。发生的客观原因有胆汁的粘稠，胆盐的沉积，小肠内容物的返流等，主观原因是日常缺少对引流管有效的冲洗维护。为此，我们进行了在DSA透视下使用含对比剂液体的冲洗试验，我们发现引流管的阻塞主要发生在引流管的侧孔，端孔几乎没有阻塞情况发生，在正常注射压力和注射速度情况下，注射的液体均从引流管的端孔流出。因此，在日常导管冲洗维护中，要使用小注射器加压冲洗，收到了良好的效果，必要时可以使用导丝协助疏通。

3.2.4 胆汁引流量的统计不准确 每日胆汁引流量统计不准确的主要原因是护理工作的不细致不认真造成，没有将引流量进行交接班，分析其根本原因是护理人员对胆汁引流量指导临床的重要性缺乏认识。譬如:在PTCD术后早期每日胆汁引流量会较多，以后会逐步减少直至稳定到一定水平。如果胆汁引流突然减少或消失，说明引流导管脱位、折断或阻塞，如果引流量猛增，说明引流管可能脱位到腹腔刺激腹膜引起胆汁性腹水，因此，我们通过手术医师对护理人员的再培训，护理人员认识到准确统计胆汁引流量的重要性，主动加强了护理工作的责任心，明显减少了胆汁引流量统计误差。

3.2.5 胆汁引流的性状观察不细致 对引流出的胆汁的性状的观察是临床最容易忽视的问题，主要是护理人员认识和责任不到位。一般情况下在PTCD术后最初几日内，引流出的胆汁较粘稠，色泽可以较深呈墨绿色，有少量絮状物，也可以有少量血丝，逐步变为较为清亮的淡黄色。如果含血成分较多，说明胆道内损伤出血或胆道和门静脉间交通或引流管脱位致部分引流侧孔位于肝实质内，如果引流液中呈现出脓性絮状物，说明可能出现了胆道继发感染或者是引流出了十二指肠内容物。因此，了解了对胆汁性状观察的重要意义，才能有助于改进日常的护理。

3.2.6 对PTCD术后新出现的症状重视不够 PTC D术后新出现的症状往往预示着并 发症发生的可能。譬如:患者突然出现右侧季肋区疼痛，可能是引流管脱位到肝包膜下或肝外间隙内;突然出现全腹部胀痛，可能是引流管脱位到腹腔导致胆汁性腹膜炎;逐渐出现胸闷和憋喘，可能发生了胆汁性胸腔积液;出现发热，可能是发生了胆道感染[7]。因此，对PTCD术后新出现的症状，在日常护理过程中要保持足够的警觉性，及时通知医师对患者进行检查和处理。

综上所述，在PTCD术后护理中，出现上述问题的主要原因是护理人员对PTCD术和引流导管知识的缺乏，其次是护理人员工作的不细致不认真，因此，加强对护理人员相应知识的培训和工作责任心的考核能有效避免上述所出现的问题。

[1]李麟荪，贺能树.介入放射学－非血管性[M].1版.北京:人民卫生出版社，2001:149～152.

[2]王小林.胆道疾病介入放射学[M].1版.上海:复旦大学出版社，2005:303.

[3]汤静.经皮经肝胆道外引流术后的护理[J].医学理论与实践，2010，23(7):874 ～875.

[4]雷阳阳，黄蓓，廖培娇，等.经皮经肝胆道引流术后的护理体会[J].中华普通外科学文献(电子版)，2009，3(2):168～169.

[5]汪成香，陈立华，吴雪琼，等.经皮经肝胆道外引流术后的护理[J].中华现代护理学杂志，2005，2(2):121～122.

[6]何怡，秦德芳，王小梅，等.经皮经肝胆管引流术后护理体会[J].中国现代临床医学杂志，2007，5(3):276.

[7]周静，许凌，韦闫，等.经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术后并发症的原因分析及护理[J].解放军护理杂志，2008，9(23):46 －47.