林 涛，白铁成

(延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，在我国早期胃癌所占的比例很小，约90%的病例确诊时已是进展期胃癌。目前外科手术仍然是治疗胃癌的最主要手段。自1994年日本Kitano[1]首次报道腹腔镜辅助下胃癌根治术治疗早期胃癌，相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势。随着腹腔镜在技术和器械上的改进，腹腔镜辅助下早期胃癌根治术在技术上已经逐渐成熟，取得了与传统胃癌根治术相当的治疗效果。1997年Goh等[2]将腹腔镜辅助下胃癌根治术应用于进展期胃癌的治疗，并取得良好的治疗效果，使腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术技术上的安全性与可行性得到证实，使得腹腔镜辅助下胃癌根治术的手术适应症逐渐扩大到较早期的进展期胃癌。然而腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术在手术技术上难度比较大以及在面临能否达到胃癌根治术标准的问题上，仍然处于临床探索研究的阶段。但近年来腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术开展的单位及报道的例数逐渐增多，并且取得了较大进展，是目前临床探索研究的重点与热点。

1 腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的手术适用证及禁忌证

在我国约90%的胃癌病例确诊时已是进展期胃癌。胃癌根治术手术切除仍然是目前治愈胃癌患者唯一的方法。胃癌根治性切除至少包括3个方面:①充分切除原发病灶以及受累的周围组织，保证足够的切缘(肿块型＞4 cm，浸润型＞5 cm);②彻底清扫胃周淋巴结;③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[3]。2010年版日本胃癌治疗规范[4]将进展期胃癌Ib期、Ⅱ期规定为标准的胃癌根治术，对于Ⅲ期(T2N2M0、T3N1M0、T4N4M0)以及部分 Ⅲ b 期(T3N2M0)胃癌亦推荐采用胃癌根治术。腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术同样必须遵循以上开腹手术的根治原则。相关研究显示[5]，胃癌根治术可明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加患者术后并发症的发生率和手术的病死率。大量报道[6]指出，腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术是安全科学可行的，术中出血较少，术后恢复较快，近期效果好。Cristiano等[7]报道腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的远期效果良好，5年生存率与同期开展的开腹组比较无明显差异。对于腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的手术禁忌证包括:胃癌伴有大面积浆膜层受侵犯，或肿瘤直径＞10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要的血管者和(或)肿瘤与周围组织器官广泛侵犯者。对于胃周淋巴结转移已超过第2站，需行胃癌根治术手术切除的胃癌患者，因行腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的难度比较大，应采取开腹手术，以达到对胃癌的根治性切除[2]。目前多数学者认为腹腔镜辅助下胃癌根治术在技术上是可行的，但腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的手术适应症仍然存在争议。目前作为临床探索研究的腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的手术适应症包括[8]:①肿瘤已侵及浆膜层，但浆膜受侵面积≤10 cm;②胃癌伴有肝或腹腔转移需姑息性手术者。

2 腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的临床疗效

目前关于腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术仍存在争议的是能否达到对胃癌的根治性切除。但近年来，腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的报道越来越多，结果显示腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术能达到与同期开展的开腹手术相当的根治性切除的效果，达到了比较满意的近期疗效[9]。并且具有术后微创效果明显，并发症较少，恢复快等优点。Dulueq等[10]对比研究了腹腔镜与开腹进展期胃癌根治术共52例。其中进展期胃癌患者腹腔镜组24例，开腹组28例。术后下床活动时间:腹腔镜组全胃切除为(3.1±0.3)d，胃大部切除为(2.5±1.2)d，开腹组全胃切除为(6.2±1.7)d，胃大部切除为(5.8±1)d;术后进流食时间:腹腔镜组全胃切除为(3.6±1.2)d，胃大部切除为(2.9±1.5)d，开腹组全胃切除为(4.7±1.2)d，胃大部切除为(5.8±1)d。结果显示:腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术比开腹手术术后恢复快。Pugliese[9]报道了19例腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术，平均清扫淋巴结34枚，平均远端切源6.8 cm，术后残端无癌细胞残留，与同期开展的开腹手术比较无统计学意义。这些研究表明腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术能达到与开腹手术相当的根治效果。

腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术在远期疗效方面一直是临床关注的重点与热点问题，目前报道较少，但一些回顾性研究随访结果显示，腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术亦能取得与开腹手术相当的中、远期治疗效果。Huscher[7]报道了腹腔镜与开腹进展期胃癌根治术共59例。其中进展期胃癌患者腹腔镜组30例，开腹组29例。结果显示腹腔镜组与开腹组5年生存率分别为58.9%和55.7%，无病生存率分别为57.3%和54.8%，2组患者在术后5年生存率差异方面无统计学意义。Tanimura[11]报道了51例腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术，术后有患者出现肿瘤复发，平均随访时间为44个月，其生存曲线和分期相类似的65例同期开展的开腹手术相当。Song[12]研究了韩国1998～2005年腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术231例，其中31例复发，复发率为13.4%。自1995年开始的日本第4次腹腔镜胃癌手术调查[13]显示，关于腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术272例，其中14例出现了术后肿瘤复发，5年生存率与同期开展的开腹手术疗效相当。

基于上述临床资料与研究结果，多数学者[2－13]认为进展期胃癌患者除了具有手术禁忌证的患者几乎都可以应用腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术。

3 腹腔镜辅助下胃癌根治术的并发症

腹腔镜辅助下胃癌根治术的并发症与开腹手术相类似，主要有切口感染、出血、肠梗阻、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、肿瘤种植与转移，亦有人工气腹相关的并发症如皮下气肿、气栓等。尽管随着腹腔镜辅助下胃癌根治术经验的不断积累，技术也在不断改进，但是在临床上仍然存在着一些需进一步解决的问题，比如手术操作难度大。尤其是术中吻合以及清扫淋巴结的困难，手术时间较长，费用较高及减少术后腹腔种植转移风险，和如何避免肿瘤在穿刺套管口和辅助切口转移的可能等问题。日本内镜外科学会调查显示，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术并发症发生率与死亡率为12%和2.0%[14]，而开腹手术并发症发生率与死亡率为10.2%～14.4%和0～1.2%[15]。腹腔镜辅助下胃癌根治术并发症主要与术者操作技术和器械使用的熟练度有关，而与采用腹腔镜还是开腹手术的方式无关[16]。只有熟练的开腹胃癌根治术和熟练的腹腔镜操作技术，以及能熟练的使用腹腔镜器械和胃肠吻合器，才能成功的完成腹腔镜辅助下胃癌根治术，降低并发症的发生率。

4 腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的应用前景

微创手术是外科手术发展的趋势，多数学者认为[18]腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术疗效肯定并且具备显著地微创优势。腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术手术方式与方法丰富多样，治疗进展期胃癌具有可行性、安全性、微创性，符合现代外科手术的要求。相信随着腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的完善与发展，腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术将会越来越多地应用于进展期胃癌的治疗。应建立规范化的腹腔镜培训基地，以适应腹腔镜手术发展的需求。由于目前术后随访时间比较短，病例数较少，多数腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的报道多为回顾性研究。腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术在临床上仍需开展大宗病例的多中心、前瞻性、随机对照研究，以进一步评价腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术的近、远期疗效。

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