辽宁省盘锦市辽河油田总医院（124010） 徐秀月 王凌云 姜秀春 彭大影

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种免疫介导的以血小板减少为主要特征的自身免疫性疾病，是临床最常见的出血性疾病。而再生障碍性贫血（AA）和骨髓增生异常综合征（MDS）也可有血小板减少和出血表现，特别在疾病早期由于临床表现不典型，往往容易误诊。目前，血液系统疾病通常以骨髓涂片诊断为主，组织学检查相对较少。我们总结了近10年诊治的157例患者同步行骨髓活检及涂片检查的病例资料，探讨活检及涂片在血小板减少中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ITP患者64例中男39例，女25例。年龄15～69岁。AA患者41例中男28例，女13例。年龄15～73岁。慢性再生障碍性贫血（CAA）35例，重型再生障碍性贫血（SAA）29例。MDS52例中男32例，女20例。年龄31～83岁。患者均有血小板减少和出血等表现。

1.2 方法 1）血涂片制备：取患者外周血制备血涂片2张，采用瑞氏染色，镜检分类并观察形态。2）骨髓涂片制备：常规方法取0.2 mL骨髓液经瑞氏染色后行常规检查。3）骨髓活检切片制备：标本均采自髂后上棘，环钻法切取骨髓组织1～2条，长1.2～2.0cm，4%甲醛固定2～3小时，2%硝酸脱钙2小时，石蜡包埋，4μm切片，常规HE染色。每张切片无挤压且骨小梁间区＞3个为取材合格。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件系统进行统计学分析处理，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 外周血检查 157例血小板减少患者中，伴有贫血36例，白细胞减少66例，全血细胞减少70例。

2.2 骨髓涂片和活检增生程度的比较 骨髓涂片增生程度明显低于活检增生度，涂片增生度Ⅰ～Ⅴ级分别为2、19、39、31、36，而骨髓活检增生度"＋ ＋＋ ＋ ＋"～"＋"分别为9、31、42、29、14，两种检测方法在Ⅲ级以上者分别为60例和82例，所占比例分别为47.0%、65.6%，两者比较差异具有显著性（P＜0.05）。其中22例患者（占17.3%），骨髓穿刺结果为干抽和稀释，骨髓活检均成功判断出增生程度。骨髓活检失败2例（占1.57%）。

2.3 骨髓活检比较 ITP、MDS造血容积（造血细胞与脂肪细胞的比例）显著高于 AA（55.0±19.2）%和 （51.1.0±23.1）%、（18.8±16.5）%，（P ＜0.05）。ITP、MDS、AA 的巨核细胞计数分别为（9.1±3.2/LPF）、（5.3±2.8/LPF）、（1.6±2.0/LPF）。

2.4 骨髓涂片和骨髓活检阳性结果比较 骨髓涂片与骨髓活检诊断率的比较：ITP、MDS骨髓涂片诊断率分别为61.82%、57.20%，骨髓活检诊断率分别为93.48%、92.17%，两者比较具有显著差异（P＜0.01）；AA骨髓涂片诊断率为63.53%，骨髓活检诊断率为89.74%（P＜0.05）。

3 讨 论

临床上引起血小板减少的疾病以造血系统疾病居多，其中ITP约占出血性疾病的1/3，AA、MDS也是临床以血小板减少为主要表现的疾病[1]。骨髓形态学是血液诊断的常规检查，对于大多数患者，骨髓形态学改变往往决定疾病的进一步诊断的方向，但常见问题是骨髓稀释或伴有骨髓纤维化时，骨髓涂片不能反映出骨髓真实的增生程度及巨核细胞数量，容易误诊。骨髓涂片能清晰地显示各系细胞及其分化阶段的形态特点，在细胞辨别上明显优于活检。活检可观察各系细胞位置变化和分布特点，能准确估量造血容积及巨核数量。造血容积是从整体上估计细胞增生或减少程度的重要指标，从本组研究可看出，ITP、MDS患者造血容积明显高于AA患者。此外，组织活检能更好地反映骨髓巨核细胞造血情况，对于实验室检查支持ITP而骨髓涂片示巨核细胞减少或缺如者，应做骨髓活检了解巨核细胞的真实情况。AA患者骨髓涂片多数增生低下，而部分CAA患者骨髓增生活跃，可能因穿刺抽取骨髓时，负压将穿刺针头附近的细胞全部吸进针管，导致涂片呈现增生活跃状态；而骨髓活检则只采取针芯内的骨髓组织，能反映骨髓增生减低的实际情况，可避免骨髓涂片造成的抽样误差[2]。增生低下型MDS患者骨髓涂片提示有核细胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小。这种情况很难与AA鉴别，必须有骨髓切片的组织学证据，再结合病态造血的表现才能诊断[3]。

临床上应常规同步做骨髓涂片及活检检查，使血液病的诊断正确率进一步提高；减少反复穿刺给患者带来的痛苦，以免延误治疗。

[1] 中华医学会血液分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）[J].中华血液学杂志，2011，33（3）：214

[2] 孙莉.骨髓活检与涂片同步观察对全血细胞减少症诊断的意义[J].山西医药杂志，2010，2（39）：178

[3] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学出版社，2007：157