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显露喉返神经的甲状腺手术75例分析

2012-12-04陈志勇

中国医学创新 2012年7期
关键词:腺体小心甲状腺癌

陈志勇

喉返神经损伤是常见的甲状腺手术并发症,发生率为2% ~3%,轻者引起声音嘶哑,重者导致窒息,危急生命[1]。笔者对本院75例行甲状腺手术的患者实施显露喉返神经的手术方式,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月-2011年6月本院收治的需行甲状腺手术的患者140例,随机分为两组,其中观察组75例,男20例,女55例;年龄(18~82)岁,平均(44.18±6.71)岁;其中甲状腺瘤34例,甲状腺癌23例,结节性甲状腺肿11例,甲状腺亢进7例;患侧甲状腺全切37例,一侧全切+对侧次全切26例,双侧次全切12例。对照组组65例,男17例,女48例;年龄(17~83)岁,平均(44.26±6.18)岁;其中甲状腺瘤30例,甲状腺癌20例,结节性甲状腺肿10例,甲状腺亢进5例;患侧甲状腺全切32例,一侧全切+对侧次全切23例,双侧次全切10例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 甲状腺全切者仅保留甲状腺被膜,甲状腺次全切除者保留甲状腺背侧部位。

1.2.2 观察组 紧贴甲状腺固有被膜于真假包膜之间小心分离甲状腺,紧贴甲状腺分离并切断悬韧带。分离甲状腺上极,紧贴甲状腺切断上动脉并双重结扎。游离甲状腺侧叶,紧贴甲状腺切断中静脉。向内、上牵引甲状腺侧叶,于侧叶背面找到下动脉由浅入深分离,可见线状、银灰色组织,沿线状组织追踪至环甲膜入喉处,确定是否为喉返神经。小心避开喉返神经后切除甲状腺组织。如果由于肿瘤推挤等原因不能沿甲状腺下动脉发现喉返神经,可于甲状软骨下角前下方0.5~1.0 cm范围或于甲状腺下极平面经峡部至气管食管沟寻找喉返神经;如果病灶浸润或其他原因造成喉返神经解剖变异难以辨认时,可使用镊子轻轻钳夹可疑条索组织,通过患者发音确定是否为喉返神经。

1.3 评价指标 于术后1 d和6个月进行随访,观察喉返神经是否受到损伤。以术后出现声音嘶哑并经喉镜检查声带运动受限为喉返神经受损。

1.4 统计学处理 计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生喉返神经损伤的可能性明显小于对照组,两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者喉返神经损伤情况比较 例(%)

3 讨论

甲状腺手术外科常见喉返神经因术后血肿或水肿而损伤,但更多的则是因为手术中处理不当,导致神经被缝扎、切断等而造成损伤。手术引起的喉返神经损伤率各有报道[2]。有人提出通过常规显露喉返神经来降低其损伤,张海添等[3]通过Meta分析认为甲状腺手术中对喉返神经进行显露可以有效降低其损伤率。但是也有人认为这样做本身就会增加其受伤几率,认为对于需作甲状腺全切者特别是恶性肿瘤者,需要完全显露喉返神经,但只需显露而无需暴露,以免损伤[4];对于只需做双侧腺叶大部分切除者无需暴露喉返神经,而只需根据病情保留部分腺体即可,但在缝扎腺体时应避免太深,以免造成误伤;而遇有巨大肿瘤时,喉返神经切不可暴露,而应先取出巨大肿瘤,再设法暴露喉返神经,切除残余腺体。

喉返神经前后支分别支配内收肌和外展肌。其起自迷走神经,右侧绕过锁骨下动脉,左侧绕过主动脉弓,沿气管食管沟上行入喉,但位置多变,这也是术中容易损伤的原因之一。对喉返神经进行分离前应先明确其解剖特别是常见变异,选择合适的路径进行操作;术中分离时应小心保护神经周围的血供,显露只是为了定位,切不可为了显露而显露,过分粗暴地对神经进行分离或牵拉,以免造成神经和筋膜的水肿,继而影响功能;对甲状腺进行结扎时尽量避免大束结扎;术中应用电刀亦应小心,不可因热传导间接灼伤神经。

本研究证实,通过显露喉返神经进行甲状腺手术可以有效降低喉返神经的损伤,值得临床推广。

[1]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志,2007,16(1):1 -3.

[2]Aytac B,Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy[J].Saudi MedJ,2005,26(11):1746-1749.

[3]张海添,陆云飞,廖清华,等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J].中华普通外科杂志,2005,20(4):204-206.

[4]Marcus B,Edward B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal never monitoring in thyroid and parathyroid surgery[J].the University of Michigan experience Laryngoscope,2003,113(8):356 -361.

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