付修文，徐春军

(1.首都医科大学中医药学院，北京 100069;2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100009)

我国总体人群乙肝病毒(HBV)流行率为57.63%，HBV携带者(ASC)约1亿人，慢性乙型肝炎患者(CHB)约3千万例，CHB和乙肝后肝硬化患者中每年约有1.17%和2.05%发展成肝癌，每年死于肝细胞癌(HCC)约15万人。全球60% ～80%的HCC由HBV引起，HBV持续感染比非感染者的HCC发生率高100倍以上［1］。鉴于肝癌的危害性，如能早期在肝癌发生的前期进行阻断治疗则意义重大。临床上，ASC、CHB及肝硬化患者被认为是肝癌前疾病，但目前国内外尚无明确的诊断标准及有效的治疗手段。近年来，中医药在防治肝癌前病变特别是基础实验方面取得了一定成就，其防治肝癌前病变的作用日益受到重视。为探究HBV所致肝癌前病变的中医证候学特点及其中医辨证分型与AFP-L3及AFPmRNA的相关性，给辨证论治提供思路和方法，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2000年10月至2012年6月，北京中医医院门诊患者中确诊为ASC、CHB患者115例，其中男98例，女17例;年龄最小者36岁，最大者63岁，平均年龄44.9岁。

1.2 ASC、CHB诊断标准

按照2000年全国病毒性肝炎会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准［2］，2005年中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎的临床指南》［1］诊断为慢HBV携带者及慢性乙型肝炎，并基本符合2011年版的《原发性肝癌诊疗规范》对高危人群的定义的要求。40岁的男性或50岁女性，具有HBV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。

1.3 排除标准

①合并乙型肝炎病毒之外的其他肝炎病毒感染患者;②合并有其他疾病而影响证型判定者;③抗病毒治疗1个月以上的患者;④因智力障碍、精神神志障碍、语言等因素而影响资料收集者;⑤各种病因所致肝硬化患者;⑥影像学检查有占位性病变者;⑦妊娠或哺乳期妇女;⑧合并心血管、肺、肾、造血系统等严重原发疾病。

1.4 纳入标准

①符合上述临床诊断标准;HBV-DNA阳性，ALT正常或异常;AFP正常或异常;②不具备排除标准中任何1项;③配合医生调研并完成必要的临床检查项目。

1.5 中医观察指标

中医观察指标主要包括临床症状、脉象，体征包括肝掌、蜘蛛痣，舌象包括舌质、舌苔。

1.6 观察方法

由患者在中医师的指导下填写症状观察表。体征、舌象、脉象由1名中医主治医师专职观察并填写调查表，1名中医主任医师指导。

1.7 实验室观察指标

①肝癌标志物甲胎蛋白(AFP);②AFP异质体(AFP-L3);③甲胎蛋白信使核糖核酸(AFPmRNA)以上项目在观察开始时清晨空腹抽血保存，待观察结束时统一检测分析(以上项目由北京首医临床医学科技中心完成);④肝功能:血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酞转肽酶 (GGT)、总胆红素 (TBil);⑤血清HBVDNA定量(荧光定量 PcR法)检测;⑥血清乙肝标志物:HBsAg，HBsAb、HBeAg，HBeAb、HBcAb，采用 ELISA法检测，以上项目在观察开始时由北京中医医院检测。

1.8 中医辨证标准

慢性乙型肝炎中医辨证标准采用1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会 (天津)制定的标准［3］。

1.9 统计学方法

采用 SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 HBV所致HCC癌前病变的中医证候学特点

参照《中医量化诊断》、［4］《中医新药临床研究指导原则》中［5］对症状不同程度的描述，结合临床王天芳［6］、周大桥［7］等对慢性乙型肝炎及其癌前病变的所观察的临床症状及体征进行信息采集，本病的主要临床症状及体征结果如下。

表1 患者症状体征表达频数

以上统计表明，观察病例常见的症状依次为:倦怠乏 力 (70.4%)、尿 黄(67.8%)、食 少 纳 呆(36.5%)、大便粘滞(32.2%);大便溏 (28.7%)、体脘腹胀满 (27.%)。体征依次为:面色萎黄(22.6%)、面色晦暗 (20.0%)、肝掌 (7.8%)、蜘蛛痣 (2.6%);舌淡齿痕苔白腻 (26.9%)、舌苔黄腻 (25.2%)、舌淡花剥苔(18.2%)、脉涩濡(27.8%)、脉弦细弱(22.6%)。

2.2 中医辨证分型及与检测指标的相关性

表2显示，依据1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的慢性乙型肝炎中医辨证标准，并参考刘绍能［8］、叶永安［9］、周大桥［7］等相关资料进行辨证分型，HBV所致HCC癌前病变的主要中医证候特点以标实为主，正虚为次。标实主要是湿热、痰湿、气滞、血瘀，正虚主要是气阴两虚、肝肾阴虚，主要辨证分型为复合型，以气阴两虚、痰湿瘀阻及肝肾阴虚、痰毒瘀阻多见。

表2表明，观察病例较高的中医辨证分型是气阴两虚、痰湿瘀阻(25.2%)及肝肾阴虚、痰毒瘀阻(23.5%)，且这两型患者 ALT(19/29，16/27)、AFP(13/29，10/27)异常数 及 AFP-L3(6/29，5/27)阳性数较多，与其余证型比较差异有统计学意义(P＜0.05)。AFPmRNA检测均为阴性，无统计学意义。

表2 (例数)

3 讨论

目前对于HBV所致肝癌前病变没有统一的诊断标准，临床报道也较少，但对肝癌高危人群及其风险因素有基本的共识。2011年版《原发性肝癌诊疗规范》对高危人群的定义为:40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。综合吴孟超、汤钊猷、孟永洁［10］等专家学者意见，有下列几种情况的为HCC风险因素及高危人群:(1)风险因素:男性、年龄＞40岁、嗜酒、黄曲霉毒素、有肝癌家族史(在同样遗传背景下，HBV病毒复制)、失代偿性肝硬化、持续肝脏炎症、持续 HBeAg阳性、HBV DNA持续 ＞104copies/ml、感染的 HBV基因型为 C型、合并 HCV或 HDV感染等为HCC的风险因素;(2)高危人群:①感染HBV C基因型的患者:HBV C基因型的患者发展为HCC的风险比HBV B基因型的患者更大;②HBsAg和HBeAg同时阳性者:HBeAg本身可使 HCC的发生危险升高60倍［2］;③HBV DNA持续处于高水平＞104copies/ml的患者，发生 HCC的危险更高;④宿主因素:6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC。

迄今为止，国内外尚无肝癌癌前病变的统一诊断标准，故临床应结合病理学、血清学、影像学及临床表现作为肝癌前病变诊断的参考指标。

3.1 病理学诊断

人肝细胞癌(HCC)癌前病变的发生机制目前尚未阐明，肝癌前病变是指病理上易发生癌变的肝组织异常，其发生是一个复杂而相对缓慢的过程。癌前病变是良性病变向恶性病变过渡的移行阶段，是一类具有细胞不典型性和分化异常的增生性病变，这种病变极有可能发展成癌，但如果及时去除病因或适当治疗这种病变又可以恢复到正常状态。肝细胞癌癌前病变一般认为有以下几个类型:大细胞性不典型增生(LCD)、小细胞性不典型增生(SCD)、肝小多角细胞增生(SPLC)和肝细胞小管状化生(DM)、卵圆细胞增生。特别是LCD是肝细胞增生障碍的一种表现但仅见于慢性肝脏病变，在癌旁肝内的发生率远高于非癌旁肝，大量表达且具有仅次于HCC的细胞增殖活性，提示SCD可能是真正的不典型增生，是 HCC癌前病变［11］。

3.2 血清学诊断

由于病理诊断在临床上难以开展，因此寻求无创的肝癌标志物成为热点。目前资料显示，AFP-L3及AFPmRNA有助于肝癌早期诊断、疗效观察和转移监测。AFP属于胚胎性蛋白，虽是诊断肝癌的主要实验指标，但对慢性肝病、肝硬化病人定期随访发现，AFP诊断肝癌有一定的局限性，单独检测 AFP区别肝癌有一定的困难。因部分良性肝病、生殖系统和胃肠道的一些恶性肿瘤中AFP也升高，且部分肝癌患者AFP始终持续低浓度阳性。而AFP-L3则为肝癌细胞特异，正常值为10% ～15%，＞15%即可诊断HCC。1项跟踪研究显示，AFP-L3比影像学可以提前9～12个月发现肝癌的存在［12］。肝癌癌变过程中，常见 AFP不同程度升高的现象，AFP升高常是肝细胞AFPmRNA激活的结果。一般认为，当肝细胞癌变时，AFP基因表达调控有3种不同形式:一是 AFP基因被激活后，多数病人被转录AFPmRNA并翻译AFP，这些病人的血清 AFP为阳性;二是少数病人基因表达调控停止在转录后翻译前，这部分病人虽转录RNA，但不能表达翻译AFP，而血清AFP为阴性;三是极少数病人 AFP基因不被激活或转录前调控障碍。研究表明，AFP进行性升高和持续升高是肝癌高发人群的主要指标，AFPmRNA阳性也是检测肝癌的重要指标。由于AFPmRNA阳性率与 AFP定量无显著关系，因此AFPmRNA的检测对AFP小于200ng/L的慢性肝病患者尤为重要，这比单一的AFP能够更为有效地确定肝癌高危人群，从而提高AFP正常或轻度升高患者肝癌的检出率［12］。

3.3 中医药治疗

中医至今尚无明确的病名及统一的辨证分型标准，根据其主要临床表现，可把本病列于胁痛、黄疸、积聚范畴。本病的病因主要与先天失养、情志失调、酒食不节、感受六淫邪毒、久病体虚等有关。肝肾阴虚、肝脾不调、痰(湿)、瘀、毒(热)互结则为其主要病机，其中“毒”起着关键作用。

本研究的结果初步表明，中医证型以以气阴两虚痰湿瘀阻及肝肾阴虚痰毒瘀阻复合证型多见，这两型患者其大 ALT，AFP异常的病例较多，并与AFP-L3阳性率呈正相关，但与 AFPmRNA无关(见表2)。这部分患者临床观察发现，有HCC家族史或饮酒史者占一定比例，有肝癌前病变的高危风险需提醒定期检查，早期治疗干预。

［1］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［S］.中华肝脏病杂志，2005，13(12):881-891.

［2］中华医学会传染病与寄生虫病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8(6)324-329.

［3］病毒性肝炎中医辨证标准(试行)［J］.中医杂志，1992，(5):39-40.

［4］徐迪华，徐剑秋.中医量化诊断［M］.南京:江苏科学技术出版社，1997:35-74.

［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:127-153.

［6］王天芳，等.慢性乙型肝炎症状信息采集表的制定与一致性研究［J］.中医杂志，2007，48(5):443-445.

［7］周大桥，等.乙型肝炎相关肝癌的癌前病变早期干预的临床研究［J］.第十七次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编，2008.

［8］刘绍能，王融冰，徐瑞平，等.慢性乙型肝炎中医证候演变规律研究［J］.中国中医药科技，2008(03).

［9］叶永安，等.慢性乙型肝炎中医证型分布规律研究［J］.中医杂志，2007，48(3):256-258.

［10］孟永洁，等.HBV相关肝癌高危人群的治疗指征及其意义［J］.中国老年学杂志，2007，27.

［11］苏勤.病毒性肝炎致癌机制［M］//刘泽富，聂青和.病毒性肝炎的诊断和治疗.北京:人民军医出版社，2001:221.

［12］刘扬，张柏和，钱光相，等.巢式逆转录多聚酶链反应检测循环性肝癌细胞及其临床意义［J］.中华外科杂志，1998，36(10):608.