张东生 王平凡▲ 薛迪强

1.兰州市第二人民医院病理科，甘肃兰州 730046；2.兰州市第二人民医院消化科，甘肃兰州 730046

胃黏膜活检真菌检测方法及临床病理研究

张东生1王平凡1▲薛迪强2

1.兰州市第二人民医院病理科，甘肃兰州 730046；2.兰州市第二人民医院消化科，甘肃兰州 730046

临床纤维胃镜活检标本经石蜡切片后，除进行常规的苏木素-伊红染色（HE染色）外，联合应用PAS染色和Giemsa染色，真菌的检出明显增多。这两种特殊染色方法对检测胃黏膜活检真菌感染情况有重要的临床病理意义。

真菌；特殊染色；胃溃疡；胃癌

胃内真菌感染是指胃内常见的念珠菌、毛霉菌、曲霉菌等感染引起的黏膜炎症，其中最常见的是真菌性溃疡和溃疡型胃癌伴真菌感染。胃黏膜真菌感染并不少见，往往被忽视。近年来，胃黏膜真菌感染时有报道[1-3]，呈逐年上升趋势。真菌性胃溃疡酷似溃疡型胃癌，溃疡巨大，坏死层增厚，纤维胃镜下很难对其鉴别诊断，临床医师经常误诊为胃癌[4-5]。病因控制和抗酸治疗后，溃疡久治不愈[6]，形成难治性胃溃疡。究其原因，是消化科医师和病理科医师对难治性胃溃疡病因重视不够，忽视了真菌感染这一重要因素。本文探讨胃黏膜常规石蜡切片、HE染色及特殊染色在真菌检测中的意义和显微镜下真菌的形态。

1 真菌检测方法及意义

1.1 切片HE染色光镜观察（常规染色）

胃黏膜真菌感染多在黏膜表面的渗出层或坏死层，背景污秽，难以辨认，尤其是毛霉菌和曲霉菌的菌丝往往被误认为坏死脱落物质。只有念珠菌因其粗大的假菌丝和芽生孢子容易检出。另外，活检标本小、含真菌量少、一些真菌在HE染色切片中本身不易着色，这都是真菌漏检的原因。因此，单单依靠HE染色诊断真菌感染是不够的。

1.2 PAS染色光镜观察（特殊染色）

PAS染色法对真菌着色有一定特异性，切片中真菌鲜亮，是理想的真菌染色方法之一。真菌菌丝壁着红色，菌丝不完整，呈节段性[7]。芽生孢子红色，二端钝圆，横切面呈球形，有明显折光性。

1.3 Giemsa染色光镜观察（特殊染色）

当HE、PAS染色后，病理医师镜检仍不能确认是否有真菌感染时，Giemsa染色可以作为一种有效的补充染色。Giemsa染色对真菌着色清晰，菌丝和芽生孢子均呈蓝色。

2 真菌组织切片形态

2.1 念珠菌

在组织切片中，念珠菌主要位于黏膜表面的渗出及坏死组织内，HE染色尚能辨认芽生孢子和假菌丝（图1）。芽生孢子在10×40倍视野下可见两种形态：一种是较大的孢子，球形或略呈卵圆形，体积相当于中性粒细胞分叶核的一个片段，直径 3～5 μm，苏木素浓染，染色细腻；另一种芽生孢子形态较小，圆形，紫红色，直径2～3 μm，中心可见淡染折光性强的空染区。在10×100倍光镜下，芽生孢子清晰，厚膜，中心可见淡染小泡。假菌丝由芽管延长形成，细而直，像一根透明胶管，有分隔，少部分有分枝。HE染色切片呈浅蓝色。孢子和假菌丝PAS染色呈鲜亮的玫瑰红色 （图2），Giemsa染色呈天蓝色。

2.2 毛霉菌

HE染色切片中，毛霉菌比念珠菌粗大，长短不一，壁厚，直径为 5～6 μm，多数情况下为 10～15 μm，菌丝无隔，如形成皱褶，易误认为分隔，分支少而不规则。毛霉菌的特征性结构除无隔的大菌丝外，还能形成孢子囊，但HE染色切片很少见。毛霉菌HE染色呈浅蓝色，比细胞核着色略浅，易辨认。PAS染色切片呈玫瑰红色（图3），Giemsa染色粗大菌丝蓝染。

2.3 曲霉菌

HE染色切片，曲霉菌菌丝粗细均匀，直径为2～7 μm，有隔，淡蓝色，有时着色较浅，不易辨认。曲霉菌菌丝易变形，可呈小球或小囊状，聚集成群生长，也可散在生长，呈深蓝色，易被误认为是球菌。PAS染色清晰可辨（图4），菌丝呈红色，小球或小囊呈紫红色；Giemsa染色呈蓝色。

3 胃黏膜真菌感染的意义

3.1 重视真菌感染

真菌广泛存在于自然界，是主要的条件致病感染菌之一。机体抵抗力下降或胃黏膜屏障作用减弱时[8]，均可引起胃黏膜真菌感染。胃黏膜真菌感染尤以慢性消化性溃疡多见，表面污浊，边缘不整；纤维胃镜下可见溃疡扩大、加深，溃疡面凹凸不平，表面污秽厚苔，周围黏膜结节状隆起，组织松脆易出血，为其典型特征，与溃疡型胃癌的形态表现颇为相似[9]，X线甚至胃镜肉眼检查会误认为癌，因而在胃黏膜活检病理诊断时，须警惕真菌感染[10]。真菌感染的诊断目前仍然根据病理检查，在病灶内找到真菌菌丝[11]。采用方法主要为HE、PAS、Giemsa染色。单独依靠HE染色易造成漏诊。对胃溃疡病临床医师除考虑消化性胃溃疡和胃癌外，应高度重视真菌性胃溃疡的存在，减少误诊率。

3.2 胃溃疡与真菌的关系

胃黏膜真菌感染是否与胃溃疡有关，取决于胃黏膜上皮的完整性。胃黏膜始终处于细胞凋亡与增殖的动态平衡中。当真菌感染时，可能诱发胃黏膜上皮细胞过度增殖和凋亡，当凋亡的数目大于增殖的数目，增殖细胞又不能及时弥补凋亡细胞时，会导致溃疡形成[12]。胃溃疡形成后，缺损的黏膜层保护屏障不完整，局部免疫力下降，真菌进入胃内后，在溃疡渗出及坏死物中生长、繁殖。此时，真菌的代谢产物和酶加速溃疡的发展，使溃疡进一步扩大、加深，增加了出血及胃穿孔的机会。临床上难治性胃溃疡并不少见。潘国宗等[13]对难治性消化性溃疡的定义为：经用标准量的H2受体拮抗剂治疗后，曲霉菌菌丝粗细均匀，体积较小，有隔，淡蓝色，着色较浅；经胃镜确定，胃溃疡在12周末不愈合者。难治性胃溃疡病因复杂，除幽门螺杆菌感染外，真菌感染也是其病因之一。真菌感染引发的胃溃疡，一旦诊断明确，治疗效果非常明显，常用的药物有克霉唑（三苯甲咪唑）、制霉菌素等，疗程2～4周[14]，治疗后经胃镜复查及病理活检诊断，溃疡可完全愈合。

3.3 胃癌与真菌的相关性

从慢性胃炎到最终发展为胃癌的演变过程中，各种致病因子可能单独或协同作用于不同的阶段，微生物感染是其中一个重要因素[15]。幽门螺杆菌感染引起胃溃疡、胃癌已普遍形成共识，真菌在胃溃疡、胃癌的发生中同样不能忽视。当真菌感染胃黏膜时，可能产生一些酶和毒素，造成胃黏膜上皮细胞过度增殖，通常被视为胃癌发生危险性增加的重要生物标记[16]。胃黏膜上皮细胞始终处于凋亡与增殖的动态平衡中，细胞过度凋亡同样可造成上皮细胞癌变。因为过度凋亡可刺激细胞不断增殖，许多致癌因子诱发癌肿的早期都能引起细胞凋亡增加[17]。因此，胃溃疡真菌感染可增加胃癌的发生机会，故胃癌的发生与真菌感染有一定相关性。

4 小结

胃镜活检检查对真菌性胃溃疡和溃疡型胃癌的鉴别诊断非常重要，是唯一的确诊方法[18]。虽然真菌在病理组织切片HE染色中能够被检出，但其结果不够理想，易造成漏诊。所以，PAS染色、Giemsa染色是非常有用的补充方法，对真菌的诊断意义重大。另外，在分子生物学方面已有学者开始注意用PCR技术来辅助诊断真菌感染[19]。胃镜涂片和真菌分离培养等技术也可尝试。

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Fungal detection methods and clinical pathological study in gastric mucosa biopsy

ZHANG Dongsheng1WANG Pingfan1▲XUE Diqiang2
1.Department of Pathology,Second People′s Hospital of Lanzhou City in Gansu Province,Lanzhou 730000,China;2.Department of Gastroenterology,Second People′s Hospital of Lanzhou City in Gansu Province,Lanzhou 730000,China

Fungal detection of paraffin sections of biopsy specimen collected by fibergastroscope increased obviously by the combined application of PAS,Giemsa staining and conventional hematoxylin-eosin staining(HE stain).The two special staining methods have important clinical and pathology significance in detection of fungal infection in gastric mucosa biopsy.

Fungi;Special staining;Gastric ulcer;Gastric cancer

R446.8

A

1674-4721（2012）11（b）-0015-03

张东生（1959-），男，副主任医师，甘肃省病理专业委员会副主任委员；研究方向：消化系统疾病的病理研究。

▲通讯作者

2012-08-20 本文编辑：陈 俊）