彭光生 陈 怡 马红英 许晓虹 吴建丽 李晓东 罗艳红

合肥市滨湖医院（安徽医科大学第三附属医院）超声科，安徽合肥 230601

三探头联合应用在诊断肛周脓肿及伴发肛瘘中的价值

彭光生 陈 怡 马红英 许晓虹 吴建丽 李晓东 罗艳红

合肥市滨湖医院（安徽医科大学第三附属医院）超声科，安徽合肥 230601

目的 探讨在没有配备经直肠双平面探头及三维探头的情况下联合应用高频线阵探头、腹部凸阵探头及普通腔内探头诊断肛周脓肿及伴发肛瘘的价值。方法回顾分析150例联合应用高频线阵探头、腹部凸阵探头及腔内探头诊断肛周脓肿及伴发肛瘘的超声影像特征，并与手术结果进行对照。 结果 应用高频线阵探头对肛门周围间隙脓肿均能清晰显示，腹部凸阵探头对较深部位的坐骨肛管间隙的脓肿显示较线阵探头好，但高频探头及腹部探头对更深部位的骨盆直肠间隙脓肿和直肠后间隙的脓肿显示效果差，瘘管的显示率也较低，瘘管内口及其走向的显示率更低。联合应用腔内探头进行肛周超声检查肛周脓肿均能显示，显示率得到一定的提高，差异具有统计学意义。 结论 超声对肛周脓肿的诊断符合率高，对于肛周脓肿合并肛瘘联合应用三种探头是一种重要的检查方法，具有较高的应用价值。

超声诊断探头；肛周脓肿；肛瘘；联合应用

肛周脓肿（即肛门直肠周围脓肿）、肛瘘是临床较常见的肛门部疾病。肛周脓肿是肛腺受感染后在肛门周围软组织引起的化脓性疾病；肛瘘又称肛门直肠瘘，它是肛管直肠与肛门皮肤相通的一种异常管道，是多数肛周脓肿在穿破或切开引流后形成的，一般由内口、瘘管、外口组成，复杂肛瘘可见支管。脓肿是直肠肛管炎症病理过程中的急性期，肛瘘是慢性期。经直肠双平面腔内超声检查肛管在少数医院得到应用，且取得较好的诊断效果，但常规超声仪没有标配经直肠双平面探头，绝大多数超声仪只配备高频线阵探头、凸阵探头和经阴道探头，所以联合应用三种探头诊断肛周脓肿及肛瘘是大多数超声科医生必须面临的选择，如何更好的联合应用三种探头以及如何提高肛周脓肿及肛瘘的诊断正确率是本文探讨的主要内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年5月本院在本科联合应用三种探头诊断并经手术治疗的患者共150例，其中，肛周脓肿35例，肛瘘27例，肛周脓肿并发肛瘘88例；男125例，女25例，年龄20～69岁，平均38岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 应用迈瑞DC-6型超声诊断仪，配备3C5A腹部探头，7L4A线阵探头，及6CV1腔内探头；飞利浦HD11型超声诊断仪，配备C5-2腹部探头，L12-3线阵探头，及C9-5ec腔内探头。

1.2.2 方法 检查时患者取左侧卧位，双腿屈膝，线阵和凸阵探头用医用一次性手套包裹并在探头上和手套外涂有超声耦合剂进行检查，首先用高频线阵探头扫查肛门周缘有无异常肿块回声，浅表部位的肿块大多均能显示，对于较深层的肿块，且体积较大线阵探头不能单幅显示者，可改用腹部凸阵探头进行检查，测量肿块大小、范围、边界、形态、内部回声，及有无瘘管，周边及内部血流等情况。然后用覆有安全套或薄膜并涂有超声耦合剂的普通腔内探头进行检查，嘱患者哈气减轻腹压并松弛肛门，将探头缓慢置入肛内，转动探头顺时针做360°环形扫查显示肛管直肠及其周围组织的解剖特征及病灶部位的图像特征，确定病灶部位的解剖位置，形态范围，内部回声，有无瘘管及其内口情况，并观察病灶周围软组织受损情况，有无播散灶，且观察有无支管等，记录采集图像后进行综合分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行分析。进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究所有超声诊断为肛周脓肿35例经临床及术后病理证实，诊断符合率为100%；单纯性肛瘘27例，术前用高频探头和腹部凸阵探头超声诊断为20例，诊断符合率为74.1%（20/27），联合应用腔内探头肛瘘检出25例，诊断符合率为92.6%（25/27）；在肛周脓肿并发肛瘘的88例中，肛周脓肿均可检出，未用腔内探头前肛瘘检出为65例，诊断符合率为73.9%（65/88），联合应用腔内探头肛瘘检出80例，诊断符合率为90.9%（80/88），有8例未检出瘘管。结果见表1。

表1 150例肛周脓肿、肛瘘及二者并发术前超声诊断及术后结果符合率比较（%）

肛周脓肿的发展演变过程分三个阶段，即（1）脓肿形成前期；（2）脓肿形成期；（3）脓肿形成后期。不同阶段的肛周脓肿其超声影像学特点也不相同，脓肿形成前期声像图表现为低回声，呈实性感，范围一般较小，边界多欠清晰，内部回声多为均匀一致，后方可轻度增强，无压缩性，CDFI：病灶周边及部分病灶内部可见短棒状及条状血流信号，频谱多为低阻。随着病程的发展，脓肿会变性坏死液化，从而形成脓肿进入脓肿形成期，其超声图像特点为病灶界限变得较清晰，形态较规则，当脓肿液化充分，脓汁稀薄均匀时，肿块内呈无回声改变，当脓腔坏死液化不充分时，内部可出现条索状或斑片状强回声，此期脓腔内张力较高，周围软组织受压移位，增厚，回声减低，CDFI：脓肿壁及周边，脓肿内分隔可测出血流信号，而脓腔内因液化无法测出血流信号。当脓肿进入慢性期即脓肿形成后期时，其超声表现为非均匀性液性无回声区或低回声区，可呈囊性，病灶与皮肤或黏膜间有一条或数条管状低回声相连，即瘘管形成，在开口处可出现流脓及分泌物，故此期病灶张力较低。CDFI：在病灶周围仍可探测到较丰富血流频谱，但内部因液化的较充分未显示血流信号，瘘管周边可测得血流信号。超声检查显示瘘管为低回声，部分病例内可见气体强回声，其内口大都位于齿线周围，且位于胸膝位7点处较多见。

3 讨论

肛周脓肿和肛瘘是临床常见病和多发病，男性多发，且有年轻化趋势。 肛周脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙的感染，多来自于肛腺，肛腺开口于齿状腺肛窦部，因肛窦开口向上，粪便损伤或嵌入肛窦引起水肿，感染延及肛腺，肛腺形成脓肿以后可向上、下蔓延或穿过肠壁、肛管括约肌而至直肠周围肛管间隙。少数肛周脓肿可继发于外伤、炎性病变或药物注射；感染直接发生在间隙并形成脓肿，或经淋巴引流扩散至间隙而引起[1]。

在直肠肛管周围有数个充满脂肪结缔组织的间隙，在肛提肌上的有：（1）骨盆直肠间隙，在直肠两侧左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；（2）直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌之下的有；（1）坐骨肛管间隙，亦称坐骨直肠间隙，在肛管两侧，位于肛提肌下，坐骨肛管横隔之上，左右各一，相互经肛管后相通（此处亦称为深部肛管后间隙）；（2）肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔及肛门周围皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（此处亦称为浅部肛管后间隙）。以上四个肛管周围间隙是肛周脓肿的发生部位，大多先发生在一个间隙，随着病程的进展，脓肿逐渐增大，可在多个间隙同时发生。通常情况下，对于肛周脓肿的超声诊断也较容易，较浅部位的脓肿用高频探头即可诊断，潘国栋等[2]对67例肛周脓肿的超声研究认为临床怀疑肛周脓肿患者应首选高频超声检查。对较深部位及较大的肿块，早期脓肿未有液波感、无法明确判断脓肿成熟与否的患者，可用凸阵探头诊断，符合率高。

肛瘘是肛管直肠疾病中的常见病，青壮年多见，主要累及肛管，很少累及直肠，是与肛周皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈[3]。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为结核性，其他特异性感染如克隆病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤可引起肛瘘，肛管外伤感染也可形成瘘管，但均少见。大多数肛瘘起自肛管直肠周围脓肿。当脓肿自身破溃或切开引流处成为外口，脓肿缩小，形成感染性管道，其原发病灶成为感染不断进入管道内口，因此经久不愈。肛瘘管道行走在肛管内外括约肌附近，常迂曲，内积脓而引流不畅，外口皮肤生长较快，常常假性愈合，以致又破溃，反复发作，有时多次切开引流而形成一个内口数个外口的复杂管道，并使管道壁的纤维组织增生无法愈合。临床上将肛瘘分为四型：（1）肛管括约肌间型，此型最常见，约占70%，多为低位肛瘘，是肛管周围脓肿的后果；（2）经肛管括约肌型，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果；（3）肛管括约肌上型，为高位肛瘘，约占5%，瘘管常累及肛管直肠环，治疗较困难；（4）肛管括约肌外型，约占1%，为骨盆直肠窝脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，这类肛瘘常因克隆病、肠癌或外伤引起。有学者[4]对50例各型肛瘘的超声研究结果显示：腔内超声诊断内口的灵敏度为83.9%，漏诊率为16.1%，阳性预测值为95.9%，总符合率为81.0%；诊断主管的灵敏度为96%，漏诊率为4%，阳性预测值为100%，总符合率为96%；诊断支管的灵敏度为60%，漏诊率为39.4%，阳性预测值为95.2%，总符合率为58.8%。

目前国内对肛周脓肿及肛瘘诊断日渐增多[5-7]，但经直肠双平面探头诊断肛周脓肿及肛瘘仅在一些较大型医院得到一定的应用，甚至在对肛周脓肿的分期和分型的诊断符合率分别达97.7%和98.8%[8]。对单纯性肛瘘位置、内口、外口、分型与手术结果超声诊断符合率达100%，对复杂性肛瘘患者的分别为95.4%、85.5%、100%、84.9%[9]。但经直肠双平面探头因价格较昂贵在大多数医院并未配置，所以利用现有常规探头诊断肛周疾病及肛瘘是大多数超声科医生必须面临的课题。经直肠双平面探头实际上是凸阵探头和线阵探头的结合，其检查途径是经直肠内，而目前超声仪器大都配有线阵探头，凸阵探头及腔内探头，所以联合三种不同探头正好弥补了没有经直肠双平面探头的不足。因为肛周疾病及肛瘘的多发性特点，且国内外学者一致认为手术是治疗肛瘘惟一有效的方法，而找准内口并正确处理是手术彻底治愈肛瘘的关键，如不能发现内口，肛瘘极易复发，确定真正内口，减少术前肛瘘分型诊断的错误，同时更加准确判断内口、支管以及脓腔，从而为手术提供更好的依据。根据本科联合应用三种探头对肛周脓肿及肛瘘进行诊断，对于体积较大的肛周脓肿应仔细用腔内探头寻找有无瘘管并发，发现瘘管者（注意不要把括约肌周边的正常低回声误认为瘘管）再仔细查找瘘管内口的位置。胸膝位及左侧卧位是检查常用体位，按肛门12点分法给予确定瘘管内口开口处，该方法具有很高的敏感性与特异性，能够有效地提高在肛肠疾病中的诊断质量，从而能够更好地指导临床，为临床手术定位，术式及时的选择和正确处理，减少损伤提供有力的参考依据，极大的提高了一次性手术治愈率，缩短疗程，减少痛苦。

由于超声检查在手术之前进行，而病程在不断发展，对于超声未检出的瘘管可能是病程发展的结果。复杂性肛瘘是肛肠科的疑难病症，据报道其首次手术复发率高达30%～50%，再次手术复发率仍高达10%以上。探讨其复发的原因：主要是术者对肛瘘主管走向分辨不清，内口判断不准确，支管分布遗漏，以致不能彻底清除感染病灶所致。故术前对复杂性肛瘘进行定位、定量诊断，对手术有重要指导作用。

无论如何，任何一种检查都有其局限性，特别是对复杂性肛瘘有多个瘘口的诊断，瘘管支管数量常有遗漏，有学者应用三维超声技术对肛管进行检查，得到较为满意的结果，为肛瘘的诊断提供丰富的立体信息。三维肛肠超声拓展了常规二维腔内超声的应用，对一组空间相邻的二维图像的数据进行计算机处理，实时重建为三维组织模块。操作医生可对它自由旋转，任意割切，得到二维扫描不能提供的空间结构信息，且不受检查时间限制。在某些情况下，探头很难发现肛瘘的部位，可能只扫查得到一幅图像，而将这幅图像存档后，之后可能随时调阅查看。一旦图像数据采集结束，即可进行从前至后或从后至前的冠状面观察以及左-右或右-左的纵切面观察。与其他三维检查相比，三维肛肠超声 （3D-Endoanal ultrasound）扫查能更有效地指导医生的诊疗方案，它可清晰地显示肛瘘的分型以及肛门结构的损伤程度。

有研究报道，MRI对高位肛瘘的诊断与手术的符合率分别为：肛瘘或脓肿为96.9%，外口为100%，内口为82.4%，分型为86.7%[10]。其结果低于本次研究结果，考虑经直肠超声可作动态多角度扫查的缘故。与超声在其他疾病诊断中的价值一样，操作简便，价格低廉，可重复性强，较易普及，无辐射损伤也是超声在肛管疾病检查中的优点和特点，是一种有效且价值较高的术前影像学技术，值得推广。

[1]裘法祖.外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1996：505.

[2]潘国栋，赵振宇，方占军.肛周脓肿的高频超声诊断[J].基层医学论坛，2010，25（5）：262-265.

[3]陈小建.低位肛瘘改良切除的临床疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（19）：23-24.

[4]银浩强，彭欣，肖沪生，等.经直肠超声诊断肛瘘的价值[J].上海医学影像，2007，36（2）：23-25.

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[6]卞和星.高频超声对肛周脓肿32例诊断价值[J].南通大学学报：医学版，2002，26（2）：486.

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[9]项晓宇，程遵华，童仙君.经直肠在肛瘘诊断中的应用价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（5）：1064-1069.

[10]周静，储成凤，黄海青.高分辨率MRI在复杂性肛瘘诊断中的价值研究[J].医学影像学杂志，2010，20（2）：208-210.

The value of sonography combined with three kinds of probe in diagnosis of perianal abscess and prianal fistula

PENG Guangsheng CHEN YiMA Hongying XU Xiaohong WU JianliLI Xiaodong LUO Yanhong
Department of Ultrosound,Binhu Hospital of Hefei City in Anhui Province(the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University),Hefei230601,China

ObjectiveTo discuss the values of high-frequency linear array ultrasonography diagnostic probe associated abdominal convex array probe and common intracavitary probe in diagnosis of perianal abscess with anal fistula,on the case of no dual-plane transrectal probe and 3D probe.MethodsThe retrospective analyzed was done to compare the ultrasound imaging characteristics with surgical findings in 150 cases with perianal abscess with anal fistula.ResultsApplication of high frequency line array probe to the anus surrounding clearance abscess all could clear display,abdominal convex array probe to deep parts of the ischial anal clearance abscess showed a linear array probe good,but high frequency probe and abdomen to probe deeper parts of the pelvic abscess and rectum rectum gap after the clearance of the abscess display effect was poor,fistula display rate was low,fistula in mouth and to display rate lower.The combined use of cavity probe to crissum ultrasound crissum abscess all could display,the display rate been improved,with statistical significance,the difference had statistical significance.ConclusionUltrasonic to crissum abscess diagnosis coincidence rate is high,to crissum abscess merger anal fistula joint application of three kinds of probe are an important inspection method,it has a high application value.

Ultrasonography diagnostic probe;Perianal abscess;Prianal fistula;Combined application

R657.1+5

A

1674-4721（2012）11（b）-0007-03

彭光生，主治医师，硕士。

2012-08-10 本文编辑：林利利）