孟 刚 刘锡庆

山东省安丘市人民医院肝胆血管外科，山东安丘 262100

不同肝门胆管成形胆道重建术治疗肝门部胆管狭窄的疗效分析

孟 刚 刘锡庆

山东省安丘市人民医院肝胆血管外科，山东安丘 262100

目的 探讨不同手术方式治疗肝门胆管狭窄的临床效果。 方法 将43例胆管结石合并肝门胆管炎性狭窄患者分为实验组23例与对照组20例。实验组进行带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术，对照组进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。比较两组胆漏发生率、结石复发率及术后胆管炎发生率。 结果 两组术后胆漏的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），实验组结石复发率为4.3%，对照组结石复发率为25.0%，实验组结石复发率低于对照组（P＜0.05）；实验组术后胆管炎发生率为8.7%，对照组术后胆管炎发生率为30.0%，实验组胆管炎发生率低于对照组（P＜0.05）。 结论 带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术治肝门部胆管狭窄具有较好疗效。

胆道重建术；胆管结石；肝门胆管成形术；疗效观察

良性肝门胆管狭窄在临床多见，以并发肝内胆管结石的炎性狭窄最常见，通常使用胆管空肠Roux-en-Y吻合术进行治疗。这种方法废弃了Oddi括约肌的功能和肝外胆道，引起消化道重建和胆汁流向变化，以至胆管结石复发及反流性胆管炎无法避免[1]。为了保护胆道的功能，笔者使用带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术修复胆管缺损与狭窄，获得满意疗效。现将这43例患者的完整临床资料进行回顾性分析，并总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月～2011年5月收治的肝门胆管炎性狭窄患者43例，分为实验组23例与对照组20例。其中，男21例，女 22 例，年龄 17～69 岁，平均（43.7±1.2）岁。 术前胆道结石类型：左肝管或有右肝管结石29例，混合型结石14例。合并左肝管或右肝管狭窄实验组12例，对照组14例。术前存在黄疸实验组9例，对照组7例。病例入选标准：（1）经过CT和 （或）ERCP、B超检查确诊为肝内胆管结石合并胆管狭窄；（2）术中胆道镜和术后B超或拔T管前胆道造影检查确定没有胆道结石残留。实验组与对照组术前一般临床资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

实验组进行带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术：从胆总管前壁狭窄以下到狭窄以上正常右肝管、左肝管纵切开，将结石取尽，必要时进行肝段或肝叶切除，以确保胆总管通畅。切除右肝管、左肝管和肝总管前壁炎性组织。游离胆囊管，注意防止胆囊动脉损伤。逆行游离胆囊床分离胆囊，将胆囊前壁切除，在胆囊腔内将胆囊管荷包缝合，依据胆管壁损伤的形状和大小修补胆囊后壁。切除胆囊瓣的黏膜层，以残存胆囊浆肌瓣 （浆膜面朝向内）同留下的肝门胆管相吻合。将肝门部胆管修复，留置T型管以便支撑和引流。对照组进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，废弃的空肠长度大约为55 cm。

1.3 随访

对本组患者进行规律随机随访，随访时间按均超过1年。采取问卷调查和面谈的方式。

1.4 统计学分析

对本组43例肝门胆管炎性狭窄患者的一般资料和治疗结果均采用SPSS 13.0运用χ2检验进行数据处理，检验标准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组术后发生胆漏1例，对照组2例。实验组与对照组围术期胆漏的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组结石复发1例，对照组5例，实验组结石复发率为4.3%，明显低于对照组的25.0%（P＜0.05）。实验组术后发生胆管炎2例，对照组6例，实验组术后胆管炎发生率为8.7%，明显低于对照组的30.0%（P＜0.05）。实验组与对照组治疗及随访结果详细情况见表1。

表1 两组患者的治疗及随访结果[n（%）]

3 讨论

带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术的要点是切除肝内外胆管中的感染灶及结石，必要时可进行肝段或肝叶切除，以构成顺畅管道。手术方式是切除炎性胆管前壁，以残存的肝门部胆管片当做新胆管的后壁。用胆囊组织来对胆管进行修复，可对胆囊进行任意裁剪并修复肝门胆管前壁，以保证胆管的完整畅通，使得肝门部胆管狭窄的问题得到顺利解决[2]。同胆管空肠Roux-en-Y吻合术相比，胆囊壁的血流较丰富，同胆管壁的生物力学及生物学特征相近，对胆汁耐受性强，手术操作简便，吻合紧密安全，而且回避了操作结肠下区，本组研究表明带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术不增加术后胆漏的发生率。

胆管内棕色结石产生的主要因素是细菌感染。一方面，细菌在胆道内分泌大量黏液，成分主要是糖蛋白质复合物，它们在胆道的梗阻以及胆管结石的形成和发展中起到特别重要的作用[3]。另一方面，有些细菌能够分泌外源性β-葡萄糖醛酸酐酶，并且胆道的梗阻及感染还能够使内源性β-葡萄糖醛酸酐酶的活性升高。该酶能够分解结合型胆红素为非结合型胆红素，进而同钙相结合产生胆红素钙沉淀。

本组研究表明，带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术手术操作安全简便，保存了Oddi括约肌的功能。带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术大大降低了细菌逆行感染胆道的概率，笔者最近对8例进行带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术的患者在拔出T管前的胆汁进行培养，结果细菌的阳性率为30%，但胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆汁培养细菌的阳性率为85%，临床研究还指出胆管空肠Roux-en-Y吻合术术后胆道积气发生率达到25%，但带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术几乎不发生[4-6]。

总之，带胆囊瓣血管蒂肝门胆管成形术操作安全简便，保护了Oddi括约肌的功能，避免了胆肠反流的发生，临床疗效优于胆管空肠Roux-en-Y吻合术，为肝门胆管炎性狭窄的最佳治疗方法，值得在临床上推广应用。

[1]李梅生，彭翔，周永辉.带蒂胆囊瓣修复治疗肝门部胆管狭窄的临床体会[J].国际外科学杂志，2008，35（4）：238-239.

[2]刘宝梅，李键.自制双腔T管在外伤性肝门部胆管损伤修补成形术中的应用[J].齐鲁护理杂志，2007，13（18）：6.

[3]张光前，徐明良，郑明周.带血管蒂胆囊瓣修补肝门部胆管狭窄[J].福建医科大学学报，2006，40（6）：612-613.

[4]刘杰，姜洪池.肝门部胆管癌手术方式选择[J].国际外科学杂志，2007，34（6）：429-431.

[5]李强，高学林，张世文，等.肝叶（段）切除治疗肝内胆管结石并狭窄的体会[J].临床和实验医学杂志，2008，7（7）：25.

[6]王健东，宋越，廖荣魏，等.肝胆管结石并胆管狭窄手术治疗的方法及其疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（17）：31-32.

Curative effect analysis of different hilar bile duct stricture reconstruction on porta hepatic stenosis of bile duct

MENG GangLIU Xiqing
Department of Hepatobiliary Vascular Surgery,Anqiu People′s Hospital in Shandong Province,Anqiu 262100,China

Objective To explore the clinical effect of different methods operandi on porta hepatic stenosis of bile duct.Methods Forty-three patients with bile duct stones complicating porta hepatic stenosis of bile duct were divided into the experimental group(n=23)and control group(n=20).The patients in experimental group were taken hepatic hilar bile duct plasty with gallbladder flap pedicled,patients in control group were taken biliary intestinal anastomosis in Roux-en-Y ways,incidence rate of bile leakage,recurrence of stones and post-operaive cholangitis were contrasted between experimental group and control group.Results Incidence rate of bile leakage was identical between experimental group and control group (P>0.05).Recurrence rate of stones was 4.3%in experimental group and was 25.0%in control group,recurrence rate of stones was lower in experimental group than in control group,rate of post-operaive cholangitis was 8.7%in experimental group and was 30.0%in control group,rate of post-operaive cholangitis was lower in experimental group than that of control group.Conclusion Hepatic hilar bile duct plasty with gallbladder flap pedicled in porta hepatic stenosis of bile duct has a good curative effect.

Biliary reconstruction;Calculus of bile duct;Hepatic hilar plasty;Curative effect observation

R657.4+6

A

1674-4721（2012）11（c）-0039-02

2012-07-10 本文编辑：林利利）