尹洪竹 赵彩彦 郝艳爽

1 病例报告

患者 男，56岁。主因腹胀1个月，于2010年8月19日入院。患者于入院前1个月无明显诱因出现腹胀，伴有轻度胸闷、气短及食欲下降，无发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛及双下肢水肿。于当地医院查血沉90 mm/1 h；血常规：血红蛋白102 g/L，余均正常；肝功能：白蛋白/球蛋白1.06，胆红素及转氨酶均正常；乙肝五项示抗HBs（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+），余阴性；抗HCV（-）；B超提示腹水。给予抗炎、利尿、补充白蛋白等对症治疗15 d，腹胀症状未缓解，且出现尿少、乏力及夜间盗汗等症状。结核抗体、结核菌素试验均阴性；腹水：细胞总数3.72×109/L，白细胞6.8×108/L（正常值0～8×106/L），单核细胞0.88，蛋白24 g/L，黏蛋白试验阳性。腹水病理未见癌细胞，腹水涂片未找到抗酸杆菌。胸腹部CT示：右侧胸腔积液，腹水，肝右叶钙化点。腹部超声：肝胆脾肾未见异常；考虑结核性腹膜炎。遂予以抗结核药物（具体不详）试验性治疗7 d，疗效不佳，为进一步诊治转入我院。患者自发病以来体质量下降11 kg。既往有高血压病、冠心病史，家族中无肿瘤患者，无传染病家族史。入院查体：体温36.5℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮肤黏膜及周身浅表淋巴结无异常。右肺底触觉语颤减弱、叩浊音，右肺底呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心脏查体无异常。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下及右腹部有压痛、无反跳痛。于剑突下8 cm处可触及肿物边缘，质中，边界清楚，轻触痛。肝脾未触及，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，腹水征阳性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。入院诊断：胸腹水原因待查，可疑结核性腹膜炎、肿瘤、肝硬化。入院后化验：结核菌素试验阴性；腹水常规：细胞总数8×109/L，白细胞1.4×109/L，单个核细胞0.8，多核细胞0.2，总蛋白42.2 g/L，葡萄糖6.73 mmol/L，腺苷脱氨酶3.9 U/L。腹水涂片未找到抗酸杆菌，腹水培养无细菌生长。肝功能：白蛋白/球蛋白1.39，余正常；腹腔B超及CT回报：肝膈肌间异常回声及影像，考虑肠管，见图1。化验肿瘤四项：癌胚抗原为86.89 mg/L（正常值<15 mg/L）,肿瘤相关抗原125为735.1 U/mL（正常值<25 U/mL），甲胎蛋白、铁蛋白正常。后CT重新阅片回报：腹腔病变，肝脾周围及前腹壁区域异常影像，占位可能性大，考虑来自腹膜及肠系膜；右侧胸腔积液。化验胸水性质与腹水相同。为了明确腹腔肿物与肠管的关系，行全消化道造影：阑尾未显影，未见明显器质性病变，腹腔肿物未显影。在B超引导下行肿物穿刺术，病理回报：黏液腺癌。患者入院后乏力、头晕、恶心，间断胸闷、气短，腹胀进行性加重，饮食受限，睡眠差。给予补充葡萄糖、氨基酸、维生素支持治疗，并间断放腹水、利尿，间断吸氧治疗，症状暂时有所减轻。患者因一般状况较差，失去手术机会，转入肿瘤医院给予腹腔内注射化疗药物治疗。

Figure1 Abdominal CT图1 腹部CT

2 讨论

腹腔黏液腺癌十分少见，多发生于40岁以上患者，主要来源于胃肠道黏液腺，阑尾最多见，女性可来源于卵巢。阑尾黏液腺癌多以类似阑尾炎发病，多见右下腹肿物[1]。本例患者无右下腹痛，肿物以肝脾周围及前腹、右侧腹部为著，向下腹逐渐减小。消化道造影未发现胃部、结肠的器质性病变，故欲了解肿瘤确切来源及与腹膜、肠系膜的关系，需行手术明确。黏液腺癌有向腹腔种植和分泌黏液的特点，种植灶生长迅速，一般不经淋巴和血液转移，不向脏器浸润，只和腹腔脏器抢占腹腔有限的空间，最后挤压腹腔正常脏器而致腹胀、肠梗阻、进食困难等。肿瘤在腹腔的蔓延主要沿着腹膜液体的回流途径[2]，网膜及右膈下是其最常见的病变部位，且可沿胸腹间孔道向胸腔蔓延，导致胸水形成，这与本病例相符合。黏液腺癌典型腹水为胶冻状液体，不易抽出。本例胸腹水非胶冻状，但蛋白含量极高，略显血性。本例患者腹腔肿物生长迅速，在本院住院的10 d期间，肿物从入院时的剑突下8 cm增长到10 cm，患者腹胀进行性加重，气短、不能进食，且多汗、乏力、睡眠差。据报道，腹腔中具有大量肿瘤者预后差[3]。黏液腺癌较理想的治疗方法是进行彻底的去瘤或减瘤手术，并于术后行辅助性腹腔化疗。

[1]王若天.阑尾黏液腺癌13例分析[J].昆明医学院学报,2009,30(12):129-130.

[2]邱乾德,许崇永,相世峰.腹膜假性黏液瘤MR诊断(附17例报告)[J].医学影像学杂志,2008,18(4):380-383.

[3]Misdraji J,Yantiss RK,Graeme-Cook FM,etal.Appendiceal muci⁃nous neoplasms:a clinicopathologic analysis of 107 cases[J].Am J Surg Pathol，2003,27(8):1089-1103.