李克爱 郝仲芳 刘金婷

恶性胸（腹）水是晚期恶性肿瘤常见的并发症，严重地影响了患者的生活质量和生存期,如不及时采取相应的治疗措施，病情将迅速恶化而导致死亡。因此，如何有效、迅速地控制胸（腹）水的生长成为临床医生关注的焦点。我院处于农村地区，多数恶性肿瘤患者发现时已处于晚期，且因经济及体质状况等多方面原因，患者及其家属多不愿意接受经静脉全身化疗。我科对2010年2月—8月收治的恶性胸（腹）水患者58例（治疗组）利用体腔热灌注仪进行胸（腹）腔局部热灌注化疗取得了满意的效果，其治疗有效率较以往单纯行体腔内局部灌注化疗明显提高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 治疗组58例，年龄38～79岁。对照组为我科自2009年6月—2010年2月收治的晚期恶性肿瘤合并恶性胸（腹）水患者58例，年龄29～78岁。所有患者治疗前均经B超、CT证实有中等量以上的胸（腹）水，且经病理学及胸（腹）水生化证实为恶性胸（腹）水。治疗前血常规及肝、肾功能检查均正常，预计生存期在3个月以上，治疗前近1个月未行静脉化疗及放射治疗。2组一般资料比较见表1。

Table 1 Comparison of general situation between two groups表1 2组间一般情况比较

1.2 治疗方法 根据患者的一般状况、原发肿瘤对药物的敏感性等选择合适的化疗药物，通常为顺铂60～100 mg或羟基喜树碱20～40 mg。以超声定位点为穿刺点，在无菌技术下行中心静脉导管（14号）体腔置管，依据患者胸（腹）水的量及耐受情况在灌注前适当引流胸（腹）水。治疗组将化疗药物的2/3用量配制于2 000～3 000 mL的无菌生理盐水中，并注入体腔热灌注化疗专用治疗袋内，抽尽袋内空气，同时注入盐酸利多卡因0.1 g及地塞米松5 mg。然后将治疗袋连接于体腔热灌注治疗仪（珠海和佳医疗设备公司生产的体腔热灌注仪）内，开始对药液进行加热，设定药液温度上限为48℃，灌注温度上限为45℃，灌注速度为150～300 mL/min，抽取速度为150～200 mL/min，治疗时间设定为30～40 min。待药液加热至45℃～48℃后，经留置引流管进行循环灌注，通过治疗设备的加温及控温系统保持灌注药液的温度恒定在43℃～45℃，每次灌注800～1 000 mL，灌注完毕，嘱患者变换体位，以使药液在胸（腹）腔内充分接触，10～15 min后开始回抽，每次尽量将胸（腹）腔内液体抽尽。依据患者的耐受情况如此循环3～5次，总治疗时间约为1 h。最后将剩余的1/3化疗药+生理盐水100 mL注入胸（腹）腔内，以提高局部化疗药物浓度，使化疗药物与肿瘤细胞充分接触，并口服抗生素3 d以预防感染。对照组将所选化疗药物配制于45℃的无菌生理盐水（胸腔为50 mL，腹腔为1 000～2 000 mL）中,沿体腔留置引流管快速注入胸（腹）腔内，并嘱患者每15 min变换体位1次，至少10次。治疗结束后，2组均预防性应用止吐药物，并适当予以补液、水化、利尿，每周监测血常规及肝肾功能，3周后重复治疗，2周期后评定疗效。

1.3 疗效评定标准 参照Millar方案加以改进。完全缓解（CR）：胸、腹水完全消失，持续1个月以上。部分缓解（PR）：胸、腹水降低一个量级，如从大量减至中量或中量减至少量，持续1个月以上。好转（MR）：胸、腹水在同一个量级内减少，持续1个月以上。稳定（SD）：胸、腹水在同一个量级内维持原水平，持续1个月以上。进展（PD）：胸、腹水较原水平增加。CR+PR+MR为总有效率。不良反应按WHO抗癌药物不良反应分度标准分为Ⅰ～Ⅳ度。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件统计，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.62，P<0.01），见表2。

Table 2 Comparison of effectiveness between treatment group and control group表2 治疗组与对照组疗效比较 （n=58）

2.2 不良反应 2组均有轻度胃肠道反应发生，主要为恶心、呃逆、呕吐和胃纳下降及腹泻、便秘等症状。其次为骨髓抑制。2组均无Ⅲ度以上胃肠道反应和骨髓抑制发生，亦无感染、肠粘连、肠梗阻、化学性腹膜炎等严重并发症发生。2组间不良反应比较差异无统计学意义，见表3。

Table 3 Comparison of adverse reactions between two groups表3 2组不良反应比较 （n=58）

3 讨论

恶性胸（腹）水的出现常常是病情进展或复发的结果，严重地影响了患者的生存质量和生存期，以往单纯的穿刺排液或行闭式引流术可立即减轻压迫症状，但反复大量排液使机体丢失大量蛋白质等营养物质，从而导致病情迅速恶化。有学者采用体腔内热疗或化疗来治疗恶性胸腹水，取得了一定的疗效，但单纯局部热疗或化疗都有一定的局限性，在机体耐受的限度下，均难以彻底杀灭肿瘤细胞。体腔热灌注化疗是利用热效应及区域性化疗的协同增效作用，来发挥对肿瘤细胞的杀伤效应，其作用机制[1]如下：（1）通过热直接杀灭癌细胞。（2）增强某些化疗药物的肿瘤渗透性和细胞毒性。（3）产生热休克蛋白诱发机体的特异性免疫，活化自然杀伤细胞(NK),活化树突状细胞（DC），促进抗原呈递抑制肿瘤转移。（4）将滞留在体腔内的癌细胞冲出体外。

本组58例晚期恶性胸（腹）水患者经体腔内热灌注化疗，取得了令人满意的疗效，总有效率达89.66%，较以往单纯行体腔内局部灌注化疗提高22.42%。笔者认为成功的关键在于保持治疗药液相对恒定的温度及有效的治疗时间。研究表明，42℃～43℃的热效应能使癌细胞染色体破坏，溶酶体释放，直接破坏肿瘤细胞，同时增强细胞膜通透性，有利于化疗药物的吸收与渗透，并能增强化疗药物如铂类、蒽环类的细胞毒化作用，对微小转移灶则利用其肿瘤组织反射调节散热能力差，使肿瘤血管痉挛，导致微循环不可逆损害[2-3]。另有试验表明，肿瘤组织在43℃高温持续1 h即出现不可逆损伤[4]，而正常组织能长时间耐受42℃～43℃的高热。实际操作中限定时间容易做到，而由于室温、呼吸运动、心脏搏动和血液循环等散热因素的影响，要把体腔内治疗药液温度稳定在治疗温阈内是很困难的。笔者利用体腔热灌注治疗仪行体腔内热灌注化疗，是在计算机全程动态监测和反馈调节下进行的，有效地保持了治疗药液温度恒定在43℃～45℃之间，同时循环灌注的方法有利于药物均匀分布，以最大面积作用于体腔，发挥最广泛的杀伤效应，治疗后能有效歼灭体腔内游离的癌细胞和残存的微小癌转移病灶。另外，58例患者中仅有22例出现轻度化疗相关性不良反应，主要表现为Ⅰ～Ⅱ度胃肠道反应及骨髓抑制。由于本研究在灌注的同时加用了利多卡因和地塞米松，有效地预防了化疗相关性胸膜炎、腹膜炎、局部疼痛及肠粘连等并发症的发生。

总之，体腔热灌注化疗能够有效地控制恶性胸腹水的生长，且不良反应小，患者容易接受，不仅提高了患者的生存质量，而且为其进一步行全身化疗、放疗创造了条件，值得临床推广应用。

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