高宝柱 赵 军

鞘内注入阿片类药物可直接经脑脊液作用于脊髓后角的阿片受体，阻断C纤维和Aδ纤维，减少脊髓后角神经元的传入冲动达到镇痛目的[1]。鞘内注入吗啡复合芬太尼的镇痛效果已确切，本研究旨在探讨其超前镇痛的适宜剂量组合及镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月—9月于我院择期行子宫切除术患者40例，年龄19～60岁，体质量45～80 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级22例，Ⅱ级18例。所有患者均无慢性疼痛、药物滥用、哮喘、心血管和胃肠道疾病，术前1周均未使用镇痛药。随机分为2组：A组20例，年龄（47±6）岁，身高（162±3）cm，体质量（60±6）kg，ASAⅠ/Ⅱ 12/8；B组20例，平均年龄（44±4）岁，身高（161±5）cm，体质量（65±9）kg，ASA分级Ⅰ/Ⅱ 10/10。2组患者年龄（t=1.079）、身高（t=1.221）、体质量（t=0.226）及ASA分级构成（χ2=2.947）差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 麻醉与超前镇痛方法 所有患者术前8 h禁食禁饮。术前30 min分别肌内注射地西泮和阿托品（天津金耀氨基酸有限公司）10 mg和0.5 mg。入室后行心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（RR）监测，静脉输注聚明胶肽注射液（武汉华龙生物制药有限公司）6 mL/kg。患者取侧卧位经L2～3行腰-硬联合穿刺。A组鞘内注射含吗啡（东北制药集团公司沈阳第一制药厂）0.5 mg、芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司）15 μg的0.9%氯化钠液3.5 mL；B组鞘内注入含吗啡0.2 mg、芬太尼25 μg的0.9%氯化钠液4.5 mL。2组均硬膜外头侧置管3～4 cm，平卧后注入2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司）5 mL，5 min后无脊麻体征继续注入2%利多卡因8～15 mL；术中均静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司）1 mg/kg辅助麻醉，并酌情追加2%利多卡因与咪达唑仑。

1.3 观察指标 观察并记录术后1、3、6、9、18、24、36、48及72 h的生命体征、呼吸频率、评估静息和活动时的疼痛强度及镇静程度，参照文献[2]进行视觉模拟评分（VAS）：0～3分为镇痛满意；3.1～6.9分为镇痛基本满意；7～10分为镇痛失败。镇静评分：0分为清醒；1分为呼之睁眼；2分为摇动能睁眼；3分为摇动不睁眼。

1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用重复测量方差分析，2组均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组用药情况比较 2组手术时间、术中出血量、2%利多卡因及咪达唑仑用量差异均无统计学意义，见表1。

Table 1 Comparison of surgical situation and drug dosages between two groups表1 2组患者术中情况及用药量的比较（n=20，±s）

Table 1 Comparison of surgical situation and drug dosages between two groups表1 2组患者术中情况及用药量的比较（n=20，±s）

均P＞0.05

组别A组B组t手术时间（min）79±8 75±9 1.386出血量（mL）66±11 63±17 1.326 2%利多卡因（mL）27±8 29±6 1.015咪达唑仑（mL）7.8±3.7 7.1±2.5 1.143

2.2 2组术后VAS评分比较 39例（97.5%）患者术后VAS<5分。B组中1例术后1 h VAS=6，静脉注射吗啡0.05 mg/kg后疼痛缓解，术后3 hVAS=2。B组与A组在术后0～24 h和25～48 h VAS静态评分0～3分和3.1～6.9分所占比例的差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

Table 2 Comparison of VAS score in different time points between two groups表2 2组患者不同时间段VAS评分比较[n=20，例（%）]

2.3 2组术后镇静评分及呼吸频率比较 2组镇静评分和呼吸频率的处理因素与时间效应均不存在交互作用（P>0.05），但麻醉不同时间镇静评分不全相同（P<0.05），见表3。

3 讨论

超前镇痛的目的是预先提高脊髓中枢对伤害刺激传入的防护作用，消除或减轻手术伤害性刺激传入后所引起的脊髓痛觉敏感化反应或重叠刺激反应，从而清除或减轻术后疼痛。目前研究应用鞘内注射进行术后镇痛的药物有很多，但以鞘内吗啡复合芬太尼的镇痛效果最为确切。但有研究报道，药物的不同剂量会影响镇痛疗效，有些患者术后仍需间断辅助镇痛药物，增加了药物剂量及并发症发生率[3]。国内外鞘内吗啡复合芬太尼配伍剂量种类较多，但术后均需联合吗啡等药物行患者自控镇痛（PCA）。Roy等[4]采用吗啡0.5 mg复合芬太尼15 μg术前鞘内注射用于肝部分切除术，术后辅助吗啡PCA镇痛，效果明显。本研究中术后患者未施行PCA，考虑原因为肝切除的患者手术切口、脏器损伤程度及手术时间等均明显大于子宫切除术，术后疼痛程度与上述因素直接相关，故以此减少阿片类药物用量。Celeski等[5]研究显示，鞘内芬太尼的封顶效应剂量为25 μg，推荐剂量为12.5～20 μg。本研究选择的吗啡复合芬太尼不同剂量组的镇痛效果均较满意，未发生呼吸抑制。仅有1例需术后追加阿片类药物，以达到更好镇痛及避免术后呼吸抑制。本研究表明在术后0～24 h及24～48 h，B组VAS静态评分0～3分所占比例偏低，而3.1～6.9分所占的比例偏高；相比之下，A组的镇痛效果略优于B组，这可能是吗啡的镇痛效应持续时间较芬太尼更长所致。另外，与术后1 h相比，2组患者术后3 h、6 h、9 h镇静评分均降低，至术后6 h为零，提示患者已完全清醒，考虑原因为术中静脉注射咪达唑仑的作用，随着时间的延长，作用逐渐消失。但因阿片类药物用量较小，呼吸频率无显著变化，无呼吸抑制，提示其安全性较高。

Table 3 Comparison of composure score and breathing rate in different time points between two groups表3 2组术后镇静评分及呼吸频率比较 （n=20，±s）

Table 3 Comparison of composure score and breathing rate in different time points between two groups表3 2组术后镇静评分及呼吸频率比较 （n=20，±s）

指标镇静评分F时间F组间F交互6.494*1.5781.811呼吸频率组别A组B组A组B组1 h 2.6±0.4 2.4±0.6 10.5±2.5 11.0±2.2 3 h 1.7±0.3 1.8±0.2 11.4±2.8 10.9±3.0 6 h 0.0±0.0 0.0±0.0 11.8±2.0 11.6±3.2 9 h 0.0±0.0 0.0±0.0 11.6±1.5 10.9±4.22.3871.9651.321

[1]Vasudevan A,Snowman CE,Sundar S,et al.Intrathecal morphine reduces breakthrough pain during labour epidural analgesia[J].British Journal of Anaesthesia,2007，98(2):241-245.

[2]徐建国，吴新民，罗爱仑，等.中国术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2010，26（3）：190-196.

[3]Draisci G，Frassanito L，Pinto R，et al.Safety and effectiveness of coadministration of intrathecal sufentanil and morphine in hyperbaric bupivacaine-based spinal anesthesia for cesarean section[J].J Opioid Manag，2009，5（4）:197-202.

[4]Roy JD,Massicotte L,Sassine MP,et al.A comparison of intrathecal Morphine/Fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection[J].Anesth Analg ，2006,103（5）:990-994.

[5]Celeski DC，Heindel L，Haas J，et al.Effect of intrathecal fentanyl dose on the duration of labor analgesia[J].AANA J ，1999,67（3）:239-244.