张建坡，朱鸿飞，禇立希

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合征，是临床上最常见的腰椎疾患之一，是骨科的常见病、多发病，主要表现是腰腿痛、麻木、脊柱侧弯，并且常常反复发作。本研究是通过早期运用理筋手法并配合运动疗法，以消除LDH患者术后早期对单纯运动疗法存在的顾虑和紧张心理，增强患者信心，提高患者功能锻炼的主动性、依从性；并用JOA评分系统(JOA score)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)和肌电图(electromyography,EMG)对疗效进行评估，进一步验证对LDH术后患者早期运用理筋手法配合运动疗法干预在改善患者的临床症状、恢复神经功能方面的积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2011年2月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科和脊柱病单元病房行手术治疗且完成JOA评分、ODI评分随访的LDH患者44例(实际纳入52例，脱落8例)。

纳入标准：①行腰椎板减压、髓核摘除手术；②年龄24～65岁；③签署知情同意书，能够密切配合。排除标准：①并发严重心、脑、肾等脏器疾病，中、重度骨质疏松，强直性脊柱炎，严重椎管狭窄以及脊柱结核等脊柱关节疾病，牵引或针灸局部有皮肤软组织损伤；②严重不良反应中断治疗。

44例患者分为：①干预组(n=20)：其中男性9例，女性11例；年龄构成：25～45岁5例，46～55岁10例，56～65岁5例；病程1～7年，平均3.38年；手术方式构成：内固定7例，非内固定13例；②对照组(n=24)：其中男性11例，女性13例；年龄构成：25～45岁 7例，46～55岁 8例，56～65岁 9例；病程 1～6年，平均3.27年；手术方式构成：内固定13例，非内固定11例。两组在性别、年龄构成比、病程、手术方式构成方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 干预组所有训练动作均由医生指导完成。术后第3天开始，术者首先用揉法、滚法等手法放松患者的臀部及下肢的肌肉，接着用一指禅法推环跳、承扶、殷门、委中、承山，按昆仑、解溪等俞穴，主要循足太阳膀胱经、足少阴肾经、足太阴脾经等，以疏通经络，行气活血，放松肌肉。同时配合运动疗法：①床上等长肌力训练：踝关节的伸屈运动和适度被动直腿抬高，主要包括臀肌、股四头肌、小腿三头肌等。术后3～7 d每个动作10 min，1～2节/d，1周后逐渐增加强度至3～4节/d。②第7天开始行双下肢主动交替直腿高抬运动，30次/节，3～4节/d。③术后2周开始佩戴腰围使用行走架行走。④术后3周逐渐增加腰背肌及腰腹肌练习，如仰卧蹬车：仰卧位，屈髋屈膝，抬起一只脚朝前上方蹬出，慢慢放回，换另外一只脚重复同样的动作，15～20 min/节，1～3节/d。手法及运动强度均循序渐进，逐渐增加。

对照组术后休息14～30 d，住院期间常规功能锻炼，离院后用护腰带护腰。

1.3 评价指标

1.3.1 JOA评分 JOA评分系统是日本矫形协会设计的，是骨科临床常用的疗效评价标准，广泛应用于对腰腿痛患者功能障碍及改善情况的评估。JOA评分统计项目均采用4级分法，并且由小到大分别记为0～3分，总分为29分。其中主观症状(9分)包括腰痛、腿痛或麻木、步行能力；客观体征(6分)包括直腿抬高、感觉障碍、运动障碍；日常活动受限度(14分)包括卧位转身、站立、洗漱、前倾站立、坐位(大约1 min)、举物持物等；膀胱功能(-6～0分)。记录各项评分，并计算总积分，总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。

1.3.2 ODI评分 ODI是用于腰背痛患者自我量化功能障碍的问卷调查表。其问卷主要包括疼痛的强度、坐位、站立、提物、步行、生活自理、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行10个方面的情况，从疼痛、单项功能和个人综合功能3个方面对疗效进行评定，评定范围较全面。我们目前对患者的疗效评定应用的是汉化ODI，减去其中性生活1项，更加符合我国国情。记录各项评分，并计算总积分，总评分最高为45分，最低0分，分数越高表明功能障碍越严重。

1.3.3 肌电图检测 23例行包括L5/S1椎间盘手术的患者按规定完成肌电图检查。患者随访时在肌电图的检查方面，依从性稍差。术前、术后2周及术后3个月用牛津(英国)SYNERGY五通道肌电诱发电位仪(型号：NHK30-Medelec Synergy V)检测腓总神经的运动传导速度(motor conduction velocity,MCV)，包括潜伏时、波幅、神经传导速度。

1.4 统计学分析 所有数据输入Microsoft Excel 2003，进行初步整理后导入SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料用(±s)表示，根据不同资料类型，分别采用配对或独立样本t检验，显著性水平α=0.05，可信区间为95%。

2 结果

两组术前JOA评分、ODI评分均无显著性差异(P＞0.05)；干预组术后2周和3个月JOA评分、ODI评分均优于对照组(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组术前、术后2周和术后3个月JOA评分

表2 两组术前、术后2周和术后3个月ODI评分

两组在术前、术后2周和术后3个月潜伏时、波幅、神经传导速度均无显著性差异(P＞0.05)；两组术后3个月分别与术前、术后2周比较，在潜伏时、波幅、神经传导速度方面无显著性差异(P＞0.05)，但从均值上来比较，两组患者术后运动传导速度均有恢复的趋势，且干预组趋势较对照组更明显。见表3。

表3 两组患者的腓总神经功能评分

3 讨论

LDH患者的病理改变主要是椎体间高度降低或丧失，椎间隙变窄，横突间关节及关节突关节发生相对移位，破坏腰椎椎体之间各关节的力学平衡，出现小关节紊乱，导致关节失稳。目前手术是治疗LDH的重要手段，手术可摘除突出的髓核，解除对神经根的压迫和刺激，但如果术后不早期积极行功能锻炼，易致术后血肿肌化，神经根粘连，腰肌无力，远期残留腰腿痛，甚至继发腰椎失稳，引起下腰痛的反复发作，进而影响正常生活、工作[1]。手术虽可解除LDH患者受损神经根的压迫状态，却不能恢复脊柱的生物力学平衡，不能增强腰部肌肉力量[2]，因此，功能锻炼是LDH术后患者功能恢复和防止复发的重要环节。术后早期积极的功能锻炼，一方面可避免神经根粘连，促进切口愈合，改进肌肉的功能状态和强度，控制末稍肌肉泵调节细胞间质的流体静压，增强局部血液循环和炎性产物的代谢与吸收，从而减轻局部充血、炎症及水肿；另一方面，增强脊柱的稳定性和柔韧性，因为腰椎的稳定性是依靠脊柱本身和与之相关的肌肉系统来维持，任何一系统的功能或器质性病损所引起的腰椎不稳将由另一系统代偿来维持稳定，因此主动的功能锻炼，能够提高腰椎本身的稳定性，这方面，国内外的文献均有报道。张红海等通过对179例LDH术后患者进行系统功能锻炼，研究表明，取得了较好的近期和远期疗效[3]。黄明勇等研究后发现，术后运动疗法干预组疗效明显高于术后非运动疗法干预组[4]。王庆等通过100例LDH术后患者研究后发现，功能锻炼是防止术后并发症、保证手术成功的有效方法[5]。刘成招等对1300多例腰椎间盘手术治疗病例研究后，发现术后早期进行腰背肌锻炼有助于防止腰背肌的萎缩与粘连[6]。本课题通过临床研究发现，要使患者尽快康复，关键是手术治疗后，争取在患者的主动配合下予以及时正确的康复指导和规范的康复训练。所以，在指导患者规范功能锻炼的同时给予理筋手法，在减轻术后的残留症状，促进术后腰椎功能恢复方面会更好。对于JOA评分，理筋手法结合运动疗法的干预在术后2周对患者腰腿疼痛、直腿抬高的度数、日常活动能力方面的改善更明显；术后3个月在对患者腰腿疼痛的残留症状，步行能力的恢复方面效果明显。对于ODI评分，理筋手法结合运动疗法的干预对患者术后2周的疼痛程度、睡眠、站立行走能力恢复较好，术后3个月在交往活动方面的恢复较为明显，其可能原因是术后通过理筋手法的干预，患者的紧张情绪及顾虑得以消除，功能锻炼的积极性提高，依从性更好。通过运动疗法干预，缓解肌肉的痉挛，降低椎间盘内压力，促进肌肉及其筋膜血液循环，提高新陈代谢活动水平，促进蛋白质合成，提高肌肉肌力，增强脊柱稳定性，减轻或避免棘上韧带、棘间韧带及椎间盘和小关节劳损；而且对LDH术后患者早期予以运动疗法干预，有益于患者腰臀部及下肢等部位的血液循环，这样可促进血液流向肌肉，使血液重新分配，有利于炎症释放的致痛物质(如组胺、缓激肽、前列腺素等)代谢，消除局部肿胀，促进神经肌肉功能恢复。

虽然对照组患者术后症状也有明显的改善，但其术后2周在疼痛及日常活动能力方面的恢复较干预组差，术后3个月在腰腿部仍有部分患者有明显的腰腿部疼痛等症状残留，其原因可能是术后患者的紧张状态没有消除，对功能锻炼有顾虑，没有系统地训练计划，没有理筋手法的配合，患者的积极性不高等。

肌电图检查是从神经电生理方面来反映受损神经的功能状态，根据神经电生理的变化了解腰骶神经根受压的程度和神经干的功能障碍情况。其对神经根、神经干的变化情况具有独到的定性、定量诊断价值。李志伟等报道，电生理检测对腰椎间盘突出所致神经根损害的范围、程度能提供可靠的诊断依据，对于LDH患者脊神经根受压后坐骨神经干受损，腰部及下肢的部分肌肉失去神经支配，其远端神经由于轴浆流动障碍导致轴突变性，从而引起远端的胫、腓神经等在传导速度、潜伏时等方面的改变和相应神经根支配的肌群出现自发电位，肌电图检查在反映腰骶神经根的功能状态，以及对患者术后疗效的评估都是一个较客观、敏感的指标[7]。因此，术后复查肌电图有助于了解腰骶神经根功能恢复的情况。通过对腰椎间盘术后患者的干预组和对照组患者的肌电图检查后发现，两组患者的腓总神经在术前肌电图检查均有失神经电位，神经传导速度减慢，波幅降低，潜伏时延长等表现。而统计结果显示，两组患者的差异并无统计学意义。术后2周检查发现，两组患者的上述指标较术前略差，这可能与手术减压进入的过程中对椎旁肌的损伤和摘除髓核的过程中对神经根的牵拉、分离以及手术切口内的淤血等物质的刺激有关；术后3个月复查时，两组患者运动传导速度较术前均有改善，但无统计学意义；通过对两组患者术后3个月与术前肌电图对比发现，理筋手法结合运动疗法干预组患者术后3个月与术前比较神经传导速度、波幅改善的绝对值分别为0.81 m/s、0.97 mV，较对照组0.54 m/s、0.13 mV，趋势更好；术后3个月与术后2周比较理筋手法结合运动疗法干预组神经传导速度、波幅改善的绝对值分别是1.22 m/s、0.48 mV、较对照组1.15 m/s、波幅0.36 mV，理筋手法结合运动疗法干预组恢复趋势更好。由于本课题随访时间短，运动传导速度恢复较慢，因此得出的结果虽有恢复的趋势，但无统计学意义，需进一步延长随访时间以验证疗效。分析其原因是手术解除突出物对神经根的刺激和压迫，术后理筋手法干预提高患者配合运动疗法治疗的积极性，主动性；促进髓鞘更快地修复和神经功能更好地恢复。这与文献报道也是相符合的。丁建江等通过对60例患者研究后发现，综合康复训练可改善患者的临床症状，提高神经传导速度，促进患肢功能的恢复[9]。张磊等等通过对31例患者研究后发现康复训练对运动传导速度有改善[10]。

同时通过对患者的ODI评分改善情况，JOA评分改善情况与患者的腓总神经神经功能改善情况对比发现，手术后患者的临床症状减轻比较明显，但神经功能的恢复并不是非常显著。轴索断裂的修复，必须要经过很慢的神经再生过程，其再生速度大约为1 mm/d[8]。因此，这种神经修复需要几个月或几年，所以对LDH手术后的患者来说，手术后避免脊柱过多负重和积极长期的功能锻炼是预防复发、减轻术后残留症状，提高生活质量的重要措施。但由于本课题样本量较小，随访时间较短，得出的结果有一定的局限性，进一步通过增加样本量，延长随访时间来验证疗效。

[1]杨雍,赵易,王炳强,等.腰椎间盘突出症术后同间隙再突出与不稳的防治[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(1):13-15.

[2]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].2版.北京:人民卫生出版社,1995:281.

[3]张红海,张红.功能锻炼对腰椎间盘突出症179例术后功能恢复的影响[J].郑州大学学报(医学版),2005,40(5):959-960.

[4]黄明勇,张宇虹.运动干预对腰椎间盘突出症术后患者的疗效观察[J].中国康复,2010,25(4):245.

[5]王庆,徐峰,刘曦明.功能锻炼对腰椎间盘突出症术后功能恢复的影响[J].中国康复,2006,21(2):117.

[6]刘成招,王春.腰推间盘突出症术后早期功能锻炼的临床意义[J].颈腰痛杂志,2005,26(5):377.

[7]李志伟.电生理检测腰椎间盘突出症神经根损害[J].中国临床康复,2003,7(11):1070.

[8]党静霞.肌电图诊断与临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2005:29-30.

[9]丁建江,许雪萍,韩建农,等.腰三针配合手法复位治疗腰椎间盘突出症的疗效及肌电图分析[J].中国康复,2006,21(2):98-99.

[10]张磊,王心刚.腰椎间盘突出症致坐骨神经痛康复前后肌电图分析[J].中国康复,2001,16(3):143.