刘 羽，孙玉秀＊，费军伟，岳 瑛，朱庆三

（吉林大学第一医院1.妇产科；2.脊柱外科，吉林 长春130021）

子宫内膜异位症（Endometriosis）是妇科一种常见的良性雌激素依赖性疾病，指有功能的子宫内膜腺体及间质种植于子宫体腔以外的部位，最常见的病变部位是盆腔腹膜、卵巢及直肠阴道隔［1］。因子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力，故病灶可出现在身体的其他部位.如发生在脐、膀胱、肾、输尿管、输卵管、肠、阑尾、肺、乳腺等［2］。但发生于椎体的病例极为罕见，由于病变部位特殊，临床表现缺乏特异性，易与椎体肿瘤、腰肌劳损、腰椎间盘突出等脊柱外科某些疾病相混淆，诊断困难，易发生误诊。通过分析我院2010年收治的1例椎体子宫内膜异位症的诊治经过，结合文献复习，讨论该病的发病机制、临床表现、影像学表现、病理特点及预后，及时对本病的早期施治。

1 临床资料

患者，女，31岁，因周期性腰痛3年余，加重伴左下肢疼痛2年余就诊于我院，3年余前于月经期前后出现L3椎体左侧固定点疼痛，以经期第2－5日为著，进行性加重，不影响正常生活。经期结束后逐渐缓解，结束后1周上述症状完全缓解，2年余前于经期出现左腰部、左下肢及左髋关节持续性锐痛，呈进行性加重，下肢及髋关节因疼痛导致活动受限制，疼痛期间频繁恶心、呕吐、无法进食，饮食睡眠极差，期间不能正常工作及生活，曾就诊于多家医院未确诊，曾被诊断为腰椎间盘突出症，腰肌劳损，行抗炎、局部注射糖皮质激素及理疗等均未见明显好转。17个月余前患者为求明确诊治就诊于我院妇科门诊，行阴道彩色多普勒检查提示子宫肌瘤？诊断为：子宫肌瘤？，继发性痛经，建议口服孕三烯酮，连服6个月，服药后2个月周期性疼痛明显缓解，服药后4个月时患者因多毛、痤疮、男性化等药物副作用自行终止治疗，终止药物治疗后2个月周期性疼痛再次出现，且进行性加重。6个月余前为求进一步明确诊治遂就诊于我院脊柱外科。月经史及生育史：14岁初潮，周期30－37天：经期4－5d，经量正常，痛经20余年，22岁结婚，G4P1。分别于2002年及2004行人工流产2次（04年人流为节育器避孕失败导致），2003剖宫产顺产1健康女婴，2007年药物流产1次。剖腹产时行腰硬联合麻醉曾有过腰椎穿刺史。查体：腰3－4、4－5棘突间压痛阳性，叩击痛阴性；双上肢感觉、肌力未见明显异常。左大腿前内侧下部、左膝关节内侧上部感觉减退。左足拇趾背伸力弱，肌力Ⅳ＋，余双下肢肌力、感觉未见明显异常。双足皮温正常，可触及足背动脉搏动。双侧直腿抬高试验阴性。双侧膝腱反射未引出，双侧跟腱反射正常。双侧踝阵挛、髌阵挛阴性。双下肢病理反射均阴性。妇科检查：未触及明显异常。阴道彩超：于子宫前壁可见3个低回声光团，最大的为1.5cm×1cm×1cm，双侧附件未探及明显异常。腰椎CT平扫及重建（图1）示：腰椎生理曲度变直，腰2－5椎体边缘变尖，腰3椎体后缘偏左限局性骨质凹陷、破坏，周围可见斑片状高密度影，边界不清。腰5－骶1间盘向后限局性突出；相应硬膜囊前缘略受压。腰椎MRI平扫及重建（图2）示：经静脉注入Gd－DTPA后，腰3椎体后部见不规则形高信号影，周边环绕低信号，邻近骨质受压吸收。腰2、3椎体水平硬膜囊内见条状高信号。CA125：67.85U／Ml，术前诊断为：L3椎体占位、多发性子宫肌瘤。于脊柱外科行腰椎后路病灶清除植骨融合内固定术，术中探查见硬脊膜完整，L3椎体后方、神经根前方可见暗蓝色肿物，侵袭至椎体骨组织内，形成一个凹陷。以尖刀及髓核钳将肿物切除，并留送病理，大体标本：送检L3椎体肿物一块，大小约为2cm×2cm×1.5 cm，表面欠光滑，切面呈灰白灰红相间，质密，内有积血。镜检：HE染色示异位的子宫内膜组织。可见单层立方细胞构成的子宫内膜上皮，上皮下局部可见子宫内膜腺体，腺体周边为核深染的子宫内膜间质细胞。局部上皮下边缘可见出血，高倍镜下可见螺旋小动脉。免疫组化显示子宫内膜腺体ER（＋＋＋），PR（＋）；子宫内膜间质细胞 ER（＋＋＋＋），PR（＋）。术后4个月复查腰椎 MRI：T1、T2（图3）示：腰2－4椎体水平背部软组织层次紊乱，可见条片状较长T1较长T2异常信号。腰2、腰3、腰4椎体内可见椎体内固定器伪影。诸间盘未见明确异常。（图4）腰椎MRI：T2压脂及增强示：腰2－4椎体水平背部软组织条片状信号无减低。经静脉注入造影剂后，未见明确异常强化影，符合腰椎术后改变。术后给予Goserelin促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）：3.6mg，每隔28d皮下注射1次，共3次，停药月经恢复后至今已随诊1个月，经期无恶心、呕吐、腰骶部及下肢神经压迫症状，已恢复正常工作及生活，复查CA125未见异常，目前处于随访中。

图1 腰椎CT平扫及重建后

图2 腰椎MRI平扫及重建后

图3 MRI：T1、T2

图4 腰椎MRI：T2压脂及增强

2 讨论

子宫内膜异位症（EM）是由Von Recklinghausen于1885年首次提出并命名的，到目前为止其发病机制尚不清楚［3］。关于本病的发病机制主要有以下三种被公认的学说：①Sampson于1921年首次提出的种植学说包括经血逆流、医源性种植、淋巴静脉播散［4］。经血逆流可以解释盆腔子宫内膜异位症的发生，但却无法解释大部分女性存在经血逆流的现象，却只有6%－10%的女性罹患内异症［5］。医源性种植可以解释剖腹产或会阴侧切术后切口处发生的子宫内膜异位症。不少学者认为远离盆腔部位的器官如肺、皮肤、肌肉等处的子宫内膜异症是经淋巴静脉播散途径形成的，1949年Javert在显微镜下得到淋巴管和淋巴结内有子宫内膜异位细胞的证据，1952年观察到了盆腔静脉内有子宫内膜组织，均已经动物模型证实。②Robert Meyer于1919年提出的体腔上皮化生学说，他认为异位的内膜细胞来源于盆腔腹膜的体腔上皮化生。③诱导学说：经血逆流无疑是子宫内膜异位症形成的重要因素之一，但只有少部分经血逆流的女性发生内异症。实际上是体腔上皮化生学说的延伸，其理论基础是种植的内膜释放某种物质如转化生长因子β、血小板生长因子、表皮样生长因子可在体外刺激子宫内膜间质细胞增生，并提高子宫内膜细胞的种植能力。Garry教授等对在位内膜干细胞研究发现，造血干细胞表达的血管内皮生长因子受体（VEGFR）2、c－kit、CD34抗原在异位内膜的血管内皮细胞以及间质细胞中广泛表达，月经周期子宫内膜的重新生长，可能是干细胞分化的结果，造血干细胞的异位分化，也可能导致内异症的发生［6］。

我国内异症协作组补充和修正了Sampson的理论，并提出在位内膜决定论”（determinant of uterine eutopic endometrium），即不同人（患者与非患者）经血逆流或经血中的内膜碎片能否在“异地”黏附、侵袭、生长，在位内膜是关键，在位内膜的差异是根本差异，是发生内异症的决定因素。其立论基础是研究子宫内膜中的特殊细胞组成和分子，比较内异症和非内异症患者子宫内膜的基因或蛋白表达的差异；以及体外培养中，内异症和非内异症患者在位内膜对刺激的反应性差别等。在位内膜组织形态及超微结构的研究也表明，内异症患者子宫内膜功能活跃，血管增生及侵袭性强，易于迁徙及种植［7］。在猕猴内异症动物模型建立过程中，也提示个体差异是内膜种植成功的关键［8］。而免疫反应是继发的，是影响“内膜命运”或在“异地容受”的附加因素。这一理论已经得到越来越多材料的证实，Pescetto［9］等认为内异症可能由苗勒管的胚胎残留物发展而来，于生育期时受激素的刺激使其向子宫内膜组织分化。此外如遗传学说、免疫学说等也被证实与子宫内膜异位症的形成有关［1］。椎体子宫内膜异位症（vertebral endometriosis）是指有活力的子宫内膜腺体及其间质细胞出现在椎体，其发生机制目前尚不清楚，经检索证实国内尚无椎体子宫内膜异位症的文献报道，Fisher［10］1953曾报道过1例子宫内膜异位症破坏L1－L4，压迫硬脊膜囊导致腰痛。与椎体子宫内膜异位症相临近的神经系统的子宫内膜异位症如椎管内、硬脊膜下腔、脑及脊髓圆锥等部位的病例国内外均有报道［11－15］。血源性种植被认为是神经系统的子宫内膜异位症最可能的发生机制［12、15］。

本病例中EM导致椎体破坏的报道极为罕见。根据Sampson的血源性种植学说，宫腔内操作无非时导致子宫内膜异位症发病率增加的一个因素，该患既往剖宫产1次，人工流产2次，药物流产1次，但并非所有行宫腔操作的患者均罹患此病。8年前剖腹产时行腰硬联合麻醉曾有过腰椎穿刺史，但无法证实其与本病具有相关性。至于其发生机理与苗勒管的胚胎残留物、体腔上皮化生，以及神经系统内异症的发生是否有相关性值得国内外学者进一步探究。

由于罕见部位的内异症发病率低而易忽视，故椎体子宫内膜异位症的术前诊断十分困难。腰椎平片、CT、及MRI等影像学检查仅能显示病灶的大小与周围组织关系，无法确定病变的具体性质。Zehra［16］等报道CA125诊断子宫内膜异位症敏感性高，特异性较敏感性低。我国子宫内膜异位症协作组也推荐CA125作为EM诊断及观察预后的一项指标［17］。抗子宫内膜抗体，被认为是内异症的标志性抗体，其特异性可达90%－100%，但缺乏敏感性［4］。本病例中此患者术前CA125：67.85U／Ml高于正常值2倍多，术后应用诺雷德3.6mg皮下注射后，每个月复查一次CA125，持续至今均未见异常。因我院无法行抗子宫内膜抗体检测，故此项指标是否阳性无法验证。本病术前诊断困难的原因主要有以下几个方面：①患者的症状及体征缺乏特异性，很多疾病都会出现腰腿痛、肌力减弱、恶心呕吐等表现，若不行腰椎平片、CT及MRI检查很难发现病灶，即使发现病灶也很难与椎体肿瘤相鉴别。②缺乏对疾病发生整体观的认识，主要表现在妇科医生把此病误诊为子宫腺肌瘤或盆腔内的子宫内膜异位症，疼痛用痛经来解释，给予孕三烯酮治疗后上述腰腿痛、肌力减弱、恶心呕吐等表现明显缓解，更加不会考虑椎体存在内异症。③肿瘤标志物如CA125升高对本病的诊断敏感性较高，但缺乏特异性，如子宫腺肌病、卵巢癌、结核、炎症等均可增高，不利于我们鉴别诊断。④该患者是否存在盆腔的子宫内膜异位症因未行腹腔镜探查评估，无从知晓，加之CA125升高，故腰腿痛、恶心呕吐等用痛经来解释也不足为奇。

故遇到周期性腰骶部、下肢麻木及疼痛伴恶心、呕吐的患者要与椎体及椎管内、硬脊膜下腔、脑、脊髓圆锥等神经系统的子宫内膜异位症相鉴别。结合腰椎DR、CT、MRI影像血检查及CA125、抗子宫内膜抗体检测等可提高本病的早期诊断率。当然手术切除病灶后行组织病理学检查是确诊本病的金标准。

椎体EM的治疗与盆腔EM及其他特殊部位的EM一样，必须考虑患者的年龄、病灶部位、侵犯程度及患者的经济状况，药物＋手术＋药物治疗目前被认为是治疗EM的最佳治疗方案。本病例患者术前曾服用过三个月价格较为低廉，但副作用较大的孕三烯酮，但停药后复发，故手术治疗完整切除病灶是治疗本病的关键，术后辅以药物治疗可预防其复发。本例患者因病变位于腰椎，且导致了明显的骨质破坏，完整的清除了病灶是必要对受力较大的腰椎椎体带来一定的冲击，故行腰椎后路L3椎体病灶清除＋植骨融合内固定术是治疗本病的关键环节。药物治疗子宫内膜异位症的种类较多，Gn－RH－a作为治疗本病的一线药物已应用于临床多年，疗效显著，但停药后仍存在复发的可能性。其作用机理是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌性激素减少，造成体内低雌激素状态，又称“药物性卵巢切除”，但由于应用此药物可产生潮热、阴道干燥、性欲下降，长期应用可引起骨质丢失。故应用GnRHa 3个月以上，多主张应用Add－back（激素反向添加）方案，妊马雌酮0.625mg＋甲羟孕酮2 mg每日一次，但本例患者术后应用诺雷德（GnRH－a）3个月后拒绝继续药物治疗。随访至今未复发。

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