刘君廷，张 文，梁 莉

（北京丰台医院南院1.检验科；2.泌尿外科；3.超声科，北京100070）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是欧美国家发病率最高的恶性肿瘤之一，而近年来，随着我国老龄化日益严重，生活水平逐渐提高，以及健康筛查的普及和诊断技术的提高，中国的PCa的发病率及病死率也日趋增长［1］。目前，PCa的主要临床检查方法有血清学的前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、游离前列腺特异抗原与总前列腺特异抗原的比值（Free prostate specific antigen／Total rostate specific antigen，f－PSA／t－PSA）、经直肠超声（Transrectal ultrasound，TRUS）检查、直肠指诊（Digital rectal examination，DRE）和前列腺穿刺活检［2］等。本研究回顾性分析了经活检病理确诊的31例前列腺癌和34例良性前列腺增生（BPH）患者血清 PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS的病例资料，比较分析不同检测指标的诊断价值，为临床上PCa的诊断提高参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2009－2011年临床上经前列腺穿刺活检或手术后病理证实的前列腺癌（PCa）患者31例，平均年龄70.9岁；前列腺增生（BPH）患者34例，平均年龄67.9岁。所有患者均接受了血清PSA、DRE、TRUS这三项检查。

1.2 方法

1.2.1 血清PSA及F－PSA／PSA的检测 采集患者清晨空腹静脉血2ml，分离血清进行测定，采集标本前避免指诊、导尿及前列腺穿刺等操作。采用美国贝克曼公司的ACCESS全自动微粒子化学发光免疫分析系统及配套的定标液和试剂对血清总PSA及游离的PSA进行检测。根据游离与总体的PSA 计算出f－PSA／t－PSA 的比值。

1.2.2 DRE及TRUS的诊断 直肠指诊（DRE）检查：所有病人均由经验丰富的泌尿外科医师进行检查，指诊内容包括腺体大小、表面光滑度及质地、有无结节、有无压痛及中央沟情况。在前列腺质地变硬、其表面不光滑或出现结节等情况下拟诊断为PCa。

经直肠前列腺B超采用飞利浦HDI5000彩超仪，直肠探头为C9－5，频率为5～9MHZ，测量前列腺上下径、左右径及前后径，观察前列腺形态，内部回声表现及包膜连续性等。如TRUS检查结果出现前列腺低回声结节或前列腺周边连续性改变、中断、不规则等情况下拟诊断为PCa。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0进行分析，所得数据采用t检验和卡方检验进行统计分析。受试者操作特征（receiver－operating characteristic，ROC）曲线由Medcalc软件绘制。单项和组合后敏感性、特异性比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人t－PSA、f－PSA／t－PSA、DRE及 TRUS的统计分析结果

对31例前列腺癌（PCa）患者和34例前列腺增生（BPH）患者的临床资料进行统计分析。结果发现，PCa组平均年龄比BPH组的略大，但无统计学差异（P＞0.05），同样，两组之间的体质指数（BMI）也无明显差异（P＞0.05）。血清学检查发现PCa患者血清中的t－PSA要明显高于BPH组患者血清中的含量（P＜0.01），且PCa患者血清中的f－PSA／t－PSA比值要明显低于BPH组的比值（P＜0.01）。此外，DRE的检测敏感性和特异性分别能达到58.1%和82.3%，TRUS的检测敏感性和特异性分别能达到51.6%和73.5%，卡方统计得出 DRE（χ2＝11.37，P＜0.01）和 TRUS（χ2＝4.33，P＜0.05）在PCa和BPH患者的检测中均有显著的统计学意义。结果详见表1。

表1 前列腺癌及前列腺增生患者的临床特点及诊断结果（±s）

表1 前列腺癌及前列腺增生患者的临床特点及诊断结果（±s）

括号内为百分率（%）。a表示数据处理采用T检验；b表示数据处理采用卡方检验。

Variables Pca（n＝31） BPH （n＝34）P 70.58±6.23 67.91±5.32 0.067 BMI（Kg／m2）a 24.16±2.11 24.35±1.92 0.703 t－PSA （ng／ml）a 19.08±17.05 10.81±4.93 ＜0.01 f－PSA／t－PSAa 0.14±0.06 0.24±0.10 ＜0.01 DREb ＋ 18（58.1） 6（17.6） ＜0.01－13（41.9） 28（82.3）TRUSb ＋ 16（51.6） 9（26.5） ＜0.05－15（48.4） 25（73.5）Age（years）a

2.2 t－PSA和f－PSA／t－PSA的诊断价值比较

血清t－PSA和f－PSA／t－PSA 的 ROC曲线分析结果表明，当t－PSA诊断前列腺癌的最佳临床判断值为t－PSA＞9.5ng／ml时，当f－PSA／t－PSA 比值≤0.16时，两法检测的敏感性和特异性等指标见表2，结果提示f－PSA／t－PSA对前列腺癌的诊断准确性要高于t－PSA。结果详见表2和图1。

表2 血清t－PSA和f－PSA／t－PSA的诊断价值

图1 血清t－PSA和f－PSA／t－PSA的诊断 ROC曲线

2.3 f－PSA／t－PSA和DRE、TRUS的诊断结果分析

以ROC曲线分析的f－PSA／t－PSA针对前列腺癌的最佳临床诊断点≤0.16为界，单独采用f－PSA／t－PSA方法检测的PCa患者中阳性24例，阴性7例，诊断敏感性为77.4%，联合TRUS或者DRE诊断PCa的敏感性可分别达到83.9%（24＋2例阳性）和87.1%（24＋3例阳性），而联合f－PSA／t－PSA、TRUS和DRE诊断PCa的敏感性能达到90.3%（24＋4例阳性）。详细结果见表3。

表3 血清f－PSA／t－PSA与 DRE、TRUS在PCa的相互关系（例数）

3 讨论

近年来，前列腺癌的发病率和病死率在逐步上升，在美国，前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位威胁男人健康的恶性肿瘤［1］，因此，对前列腺癌的早期诊断就会显得尤为重要。本研究通过对前列腺癌（PCa）患者和前列腺增生（BPH）患者的t－PSA、f－PSA／t－PSA 比值、DRE和 TRUS检测结果进行回归性比较分析，发现f－PSA／t－PSA比值比t－PSA、DRE和TRUS对PCa的检测敏感性和特异性更好，且联合检测有助于提高检测的敏感性。

人前列腺特异性抗原（PSA）是一个33kDa单链糖蛋白，由前列腺上皮细胞分泌，有使精浆液化的功能［3］。近年来，PSA已成为前列腺癌诊疗和预后评估中最有价值的指标之一，广泛应用于临床。但PSA仅具有前列腺组织特异性而不具有前列腺癌特异性，当前列腺增生、急性尿潴留、前列腺炎、直肠指检、膀胱镜检查、射精或按摩时，同样会引起血清PSA 明 显 升 高。目前普遍 认 为［4］，t－PSA 小 于 4 ng／ml为正常血清标准界值，在4－10ng／ml之间为灰区，大于10ng／ml对前列腺癌具有辅助临床诊断意义。本研究发现，当t－PSA以9.5ng／ml为诊断临界点时，其检测敏感性和特异性为67.7%和58.8%，AUC值能达到0.659，说明对前列腺癌的诊断效能并不高。这也与最近文献报道相符［5］，张磊等对北京地区的前列腺癌患者进行筛查时发现，t－PSA其对前列腺癌患者的检出敏感性和特异性仅分别为69.0%和51.8%。鉴于t－PSA单独检测的效率不高，所以迫切需要寻找更有效的指标来提高前列腺癌的诊断率。

t－PSA包括结合型 PSA（c－PSA）和游离 PSA（f－PSA）两种，前列腺癌患者血清中升高的主要是c－PSA，前列腺癌细胞能产生α1－抗胰凝乳蛋白酶，它能与前列腺特异性抗原形成复合物后释放入血，从而使前列腺癌患者血清中结合型PSA升高，相对的游离PSA下降。因此为了提高前列腺癌的诊断率，引入f－PSA／t－PSA来进行辅助筛查。各种文献报道f－PSA／t－PSA 的选定点不同，由0.12～0.25不等，目前国内将f－PSA／t－PSA比值正常值设为大于0.16［6］，f－PSA／t－PSA 比值小于正常值有进行前列腺穿刺活检的必要。本研究通过计算各患者f－PSA／t－PSA比值，然后经ROC曲线分析得出当f－PSA／t－PSA前列腺癌判定值≤0.16时，其敏感度和特异度分别为77.4%和73.5%，AUC＝0.808，均高于t－PSA 的检测结果，说明f－PSA／t－PSA 比值对前列腺癌有较高的诊断价值。

直肠超声（TRUS）和直肠指诊（DRE）也是临床诊断前列腺癌的常规检查方法。典型的前列腺癌超声表现呈现低回声结节，但并非所有前列腺癌均表现为低回声结节，还表现为等回声，强回声和混合回声结节。本研究结果显示TRUS对前列腺癌的诊断敏感性和特异性分别为51.6%和73.5%，漏诊率能达到48.4%，假阳性率26.5%。而造成前列腺癌超声诊断率不高的原因可能是因为肿瘤较小TRUS不能显示、良性前列腺增生也有部分表现为低回声结节或者是少部分癌症患者表现为等回声结节等原因造成的［7］。DRE操作简单，通常能发现比较大的前列腺癌结节，而位于前列腺周围带的两侧或位于移行区附近的小病灶则不容易被触及，且主观性较强，一般诊断敏感性不高。文献报道单用DRE进行前列腺癌筛选时仍有48%～85%的漏诊率［8］。本研究结果表明DRE诊断前列腺癌的敏感性和特异性分别为58.1%和82.3%，特异性较高，但敏感性较差。

鉴于各种检查方法优缺点，可合理的利于联合检测来提高诊断的准确率，本研究通过数据分析发现，f－PSA／t－PSA 联合 TRUS或者 DRE 诊断前列腺癌的敏感性可分别提高至83.9%和87.1%，而三者联合运用可使前列腺癌的诊断敏感性达到90.3%。综上所述，本研究中f－PSA／t－PSA 单项检测是前列腺癌的早期筛查中最准确的指标，应将其作为人群的前列腺癌筛查指标。此外，开展f－PSA／t－PSA与TRUS和DRE的联合检查，可明显减少漏诊率。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010［J］.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277.

［2］Simmons MN，Berglund RK，Jones JS.A practical guide to prostate cancer diagnosis and management［J］.Cleve Clin J Med，2011，78（5）：321.

［3］范天勇，魏 强.前列腺癌病因及肿瘤标志物的研究［J］.华西医学，2003，18：27.

［4］林延双，梁建波，何大光，等.联合血清TPSA，TRUS，DRE诊断前列腺癌的临床研究［J］.中国男科学杂志，2007，21（3）：37.

［5］张 磊，洪宝发.血清总前列腺特异抗原及其F／T比值对前列腺癌诊断价值的研究［J］.中华保健医学杂志，2009，11（2）：134.

［6］那彦群，孙 光，叶章群，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009版）［M］.北京：人民卫生出版社，2009.

［7］Strazdina A，Krumina G，Sperga M.The value and limitations of contrast－enhanced ultrasound in detection of prostate cancer［J］.Anticancer Res.2011，31（4）：1421.

［8］孙毅海.血清PSA联合直肠指诊诊断PCa的价值［J］.现代泌尿外科杂志，2002，7（3）：151.