张俊平

心绞痛是冠心病最常见的临床表现，临床上约1／3～2／3的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者发病前都有心绞痛发作。通常把AMI发作前48h内反复出现持续时间≤15min的典型心绞痛定义为梗死前心绞痛（preinfarction anginas，PA）。临床研究表明，AMI前48h发生心绞痛的患者与没有发作心绞痛的患者相比，前者心肌梗死的严重程度较后者明显降低。本研究旨在探讨梗死前心绞痛对溶栓患者冠脉再通率、心肌损伤标志物浓度、再灌注心律失常情况及出院前的心脏事件发生率等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2006年8月—2011年6月于我院就诊的初发AMI并于6h内进行溶栓治疗且资料齐全的患者180例。其中男102例，女78例，年龄（62±11）岁。

1.2 AMI诊断标准 至少满足下列3条中的2条：缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不缓解；心电图相邻或相关至少2个导联ST段抬高≥0.1mV（肢体导联）或0.2mV（胸导联）；心肌酶升高。

1.3 排除标准 既往陈旧性心肌梗死；既往有冠脉介入术（PCI）史；有溶栓禁忌证或家属拒绝溶栓治疗；血糖控制不良，糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5%或有严重肝肾功能异常；服用任何KATP激动剂和抑制剂药物。

1.4 方法 根据梗死前48h有无心绞痛发作将患者为两组，梗死前48h经历≥1次典型心绞痛者为梗死前心绞痛组（78例），也称为PA组。其余患者入非梗死前心绞痛组（102例），也称为非PA（NPA）组。

1.5 溶栓方案及溶栓再通标准 所以患者均行经脉内尿激酶15×105U溶栓治疗。溶栓再通标准：症状明显改善；出现再灌注心律失常；ST段抬高最大导联在溶栓开始2h内出现ST段下降＞50%；肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前。其中第3项加上其余3项中任意1项即判断为再通。

1.6 观察指标：

1.6.1 一般观察指标 患者入院后每隔2h测定1次CKMB、肌钙蛋白I（cTnI），达峰后隔4h测定1次，48h后1周内每日测定1次。动态观察18导联心电图，判断ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的发生率，并根据心电图判断ST段抬高心肌梗死的梗死部位。持续心电监护，记录再灌注心律失常，观察近期心脏事件的发生。2周内采用二维超声心动图测定左心室射血分数（LVEF）。记录患者冠心病危险因素，包括早发冠心病家族史、高血压、吸烟、肥胖。记录发病至梗死相关动脉开通前时间。记录住院期间药物治疗情况。

1.6.2 评估心肌梗死面积 采用Wagne等修改并简化的用普通ECG的QRS积分作为测定心肌梗死范围的方法，估测所有患者溶栓前梗死面积（即最初梗死面积）与溶栓后1周的心肌梗死面积（即最后梗死面积）。

1.7 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或非配对t检验，计数资料采用χ2检验。所有数据采用SPSS13.0软件进行分析。

2 结 果

2.1 两组基本资料比较 两组性别、冠心病危险因素以及心肌梗死部位两组无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组溶栓后再通率、再通速率、梗死面积比较 PA组在溶栓治疗后有60例达到再通标准，未再通者18例，再通率为76.9%；而NPA组仅52例达到再通标准，未再通者60例，再通率为51.0%，两组差异有统计学意义。并且两组患者再通速率、心肌梗死面积差异有统计学意义。详见表2。

表2 两组溶栓再通率、再通速率、梗死面积比较

2.3 两组心肌损伤标志物、心脏事件和心功能比较 PA组心肌损伤标志物峰值浓度较NPA组显著降低，但两组达峰时间无统计学意义。术后2周内两组均无死亡患者。左室功能不全（LVEF＜40%）发生率PA组明显低于NPA组，分别为2.6%和13.7%。梗死后心绞痛、心源性休克、再次心肌梗死的发生率两组差异无统计学意义。详见表3。

表3 两组心肌损伤标志物、心脏事件和心功能比较

3 讨 论

溶栓治疗仍然是目前基层医院急性心肌梗死患者再灌注治疗的重要方法，溶栓后梗死相关动脉的再通是挽救缺血心肌组织、改善心功能的先决条件，然而血管再通率低以及血管再通导致的缺血-再灌注损伤却给患者带来威胁。本研究中溶栓后梗死相关动脉的再通率在PA组明显高于NPA组，而心肌梗死面积、心肌损伤标志物浓度、重度左心功能不全的发生率在PA组明显低于NPA组，说明PA对心肌具有保护作用，可明显提高再通率、减轻缺血再灌注损伤。

Murry等［1］首先报道多次短暂的心肌缺血发作并迅速再灌注，并不会产生累积性的心肌损伤，而是可明显地增强心肌对较长时间的持续缺血和再灌注损伤的适应。有研究认为，缺血预适应、血栓自溶、纤溶抵抗力下降、冠状动脉侧支循环的形成以及免疫炎症反应于梗死前心绞痛的心肌保护有关［2-4］。短暂的缺血＜15min即可产生缺血预适应，而低于2.0min的缺血刺激不足以产生缺血预适应。若多次短暂缺血的总持续时间超过数小时，缺血预适应即可丧失。缺血预适应存在双时相性，即为早期阶段和晚期阶段，早期阶段在缺血预适应后迅速出现，持续2h～3h，而晚期阶段在缺血预适应后12h～24h再度出现，可持续72h或者更长的时间。其机制可能与缺血的心肌细胞释放的腺苷、缓激肽等促进蛋白激酶C激活和转位来激活线粒体ATP敏感K+通道，并降低线粒体内Ca2+超载和增加ATP的合成，从而引起心肌保护的作用有关［5-7］。超过一定时间的缺血刺激，无法产生预期的心肌保护。Yang等［8］在兔在体心脏模型中观察到心肌的缺血预处理有叠加效应，其机制可能为反复的缺血刺激可抑制再灌注时氧自由基堆积、中性粒细胞活化、细胞凋亡和减轻钙超载相关，从而产生叠加效应，但这种效应的产生机制与缺血预处理的机制可能不同。梗死前心绞痛发作引起的免疫反应也可以产生心肌保护作用。

梗死前心绞痛的发作往往预示着冠状动脉狭窄程度较重，冠脉狭窄造成心肌细胞血氧供需失衡促进冠脉侧支循环的发生，对于心肌梗死时改善缺血区心肌细胞的血供而产生心肌保护作用。有研究表明，冠脉侧支循环的形成与梗死前心绞痛的发作次数呈明显正相关，因为梗死前心绞痛发作往往预示着心肌循环自身适应性调剂，梗死前心绞痛的发作次数越多，自身调节越成熟，从而证明冠脉侧支循环越完善。冠脉侧支循环的形成与多种因素有关，如缺血刺激及一些抗凝药物的使用等有关［9］。冠脉侧支循环与缺血预处理产生协同作用，共同作用于急性心肌梗死患者，提高缺血耐受性，缩小梗死面积［10］。另外，梗死前心绞痛可促进患者尽早就医，从而提早服用抗血小板、稳定斑块等药物的应用，这些药物的应用对于心肌梗死发生过程中血小板的聚集、斑块的破裂产生一定的抑制作用，从而抑制血栓形成、减轻心肌梗死的面积。

本研究表明，梗死前心绞痛对初发急性心肌梗死患者的心脏具有保护作用，可明显改善预后。但该研究存在一定局限性，尚需要进一步的前瞻性研究确立其在临床应用中的价值。

［1］ Murry CE，Jennings RB，Rciner RA，et al.Preconditioning with ischemia：A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium［J］.Circulation，1986，74：1124-1136.

［2］ Dai W，Boris ZS，Robert AK.Ischemic preconditioning maintains cardioprotection in aging normotensive and spontaneously hypertensive rats［J］.Experimental Gerontology，2009，44（5）：344-349.

［3］ Niteen T，Yogesh K，Meer MH，et al.Remote ischemic preconditioning：A novel protective method from ischemia reperfusion injury a review［J］.J Surgical Res，2008，150（2）：304-330.

［4］ Harlokesh NY，Manjeet S，Pyare LS.Modulation of the cardioprotective effect of ischemic preconditioning in hyperlipidaemic rat heart［J］.Eur J Pharmacology，2010，643（1）：78-83.

［5］ Downey JM，Davis AM，Cohen MV.Signaling pathways in ischemic preconditioning［J］.Heart Fail Rev，2007，12（3／4）：181-188.

［6］ Pankaj S，Odette MS，Neil LM，et al.Remote ischemic preconditioning stimulus decreases the expression of kinin receptors in human neutrophils［J］.J Surgical Res，2011，171（1）：311-316.

［7］ Andrew P，Wojtovich，Sergiy M，et al.Ischemic preconditioning：The role of mitochondria and aging［J］.Experimental Gerontology，2012，47（1）：1-7.

［8］ Yang XM，Proctor JB，Cui L，et al.Multiple，brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（5）：1103-1110.

［9］ 吴伟力，傅向华，马宁，等.缺血预适应及侧支循环对缺血再灌注心肌的保护作用［J］.中华心血管病杂志，2004，32：717-722.

［10］ Reffelmann T，Kloner R.Is microvascular protection by cariporide and ischemic preconditioning causally linked to myocardial salvage［J］.Am J Physiol Heart Cire Physiol，2003，284：1134-1141.