鲍冉

虽然冠状动脉造影早已被认为是诊断冠心病的“金标准”，但由于其检查的创伤性在临床的应用受到限制，如何找到无创性检测方法，更易被患者所接受，因而对其诊断价值的研究也一直是人们关注的热点。心电图(ECG)一直是临床上最常应用的诊断方法，但由于其敏感性较差，在患者静息状态时常常漏诊。近40年来，大量动物实验、病理组织及临床研究证明，心肌在发生病变时，其高频心电成份增加［1］。因此，我们研究高频心电图(HF-ECG)在诊断冠心病中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者均为2008年5月至2012年1月在我院住院确诊为冠心病的患者，冠心病的诊断和分型符合WHO标准。其中，男75例，女25例。年龄(53.4±9.7)岁。所有患者均排除有吸烟史，严重肝、肾功能损害的患者。所有患者均经过ECG和HF-ECG的诊断。

1.2 心电图方法 ECG的诊断采用常规心电图。HF-ECG采用国产CARDl0 VIEW心电工作站的HFECG软件包，导联接法按威尔逊方式。常规记录静息12导联HFECG，采样20次计算机自动叠加后显示12导联ECG波形。分析将心电波形放大，走速500 mm/s，灵敏度20～60 mm/mV，波形冻结后人工修正光标分析切迹、扭结数，按照Langner标准确定每个导联QRS波群的高频切迹和扭结数。诊断标准参阅1993年第四届全国HFECG研讨会第二次工作会议的建议:①6导联切迹总数≤3个为正常，4～5个为可疑，≥6个为异常。②12导联切迹数≤8个为正常，9～11个为可疑，12个为异常［2］。

1.3 IMA的检测 所有患者右肘静脉处抽取4 ml静脉血置于普通促凝管中，避免摇晃。立即使用普通离心机离心15 min，速度为3500 r/min，取上层血清。IMA检测采用白蛋白结合钴试验(ACB试验)，ACB试剂盒(上海微银生物技术公司出品)中包括R1、R2、R3三种试剂。取血清样本100 μl，向血清样品中分别加入R1、R2试剂200 μl，于超滤离心机中10000 r离心20 min，取超滤液150 μl放入比色杯中，同时加入450 μl R3试剂(显色剂)，混合反应2 min，在自动生化检测仪上测定IMA值(分光光度法原理)。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 12.0进行数据分析，样本率采用χ2检验，相关性分析采用person分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ECG与HF-ECG诊断的比较 经比较ECG诊断阳性率61%，HF-ECG阳性率为89%，两组之间有明显差异(P＜0.05)。见表1。

表1 ECG与HF-ECG诊断的比较

2.2 HF-ECG与IMA相关性分析 经统计HF-ECG切迹数为(16.3±3.7)个，IMA为(96.7±11.5)U/ml，两组之间有明显直线相关关系(r=0.7182，P＜0.05)。

3 讨论

在临床上心脏肥大，肺梗死，心律失常，也导致心电图ST-T改变从而干扰了冠心病的诊断;普通的冠脉供血不足，心电图可作为定位的动态ST-T改变在休息状态时变化小，因此冠状动脉缺血负荷小时，心电图往往不能显示心肌缺血的瞬间心电图改变，因此它的灵敏度和准确度较低。即使有严重的冠状动脉疾病，心肌的血液供应达到平衡状态，可以没有缺血症状，休息时血供更好，因此缺血性表现心电图记录不到［3］。Sinha等［4］的研究表明，单独的急性冠状动脉综合征心电图诊断，灵敏度为45%，特异性91%，阳性预测值为89%，阴性预测值为49%。

美国心脏协会/美国心脏病学会/心律协会(AHA/ACC/HRS)2009年心电图标准化和解析的建议中提出:通过躯干电极位置记录的ECG并不等同于常规ECG，不能与通过序列比较的ECG相互交换使用，在诊断时也仅仅供临床医师做参考［5］，因此也导致了动态心电图在临床诊断中受到限制。

由于HF-ECG是应用高频响范围，高扫描速度和高增益的放大系统记录所描记的ECG，因此能显示出常规ECG不能发现的微小变化的高频成分。原理为，在病理情况下，心肌缺血导致的心肌坏死、纤维化，甚至瘢痕都可以影响心肌激动波的正常传导，局灶性或散在的病变影响了浦肯野纤维的正常传导，使得心肌各部除极的速度发生了变化，QRS波群上出现高频切迹或扭结。这样HF-ECG可以反映心电活动的细微改变，所以提高了诊断冠心病的敏感性［6］。Anderson等［7］的研究也证实，早期冠心病患者和心肌梗死愈后患者由于存在小而局限的心肌纤堆化，其常规心电图的检查往往正常，而使用高频心电图多为异常。我们研究也证实，ECG诊断阳性率61%，HF-ECG阳性率为89%，两组之间有明显差异(P＜0.05)。

高频心电图显示心电图信号在频域的时差、域分析和频率，振幅(功率)和相位，2导联心电图信号进行时间差的动态分析，传统的心电图不能提取这样的信号。高频心电图是在20世纪后期第一次提出，有学者研究，增加心肌损伤后，高频率的切迹增加，并且和损伤的程度相一致［8］。可以通过检测高频心电图切迹对心脏冠状动脉疾病进行判断［9］。以高频切迹数目为指标可以显著地区分心肌电活动的正常与否，这是目前高频心电图的最大临床意义所在。

IMA是缺血性心脏病的一个很好的标记物，可以通过患者的血清检测，有利于患者急性胸痛的早期诊断缺血性心肌坏死［10］。IMA是迄今为止唯一被证实在临床实践中可能是敏感的早期诊断心肌缺血的心肌标志物［11］。学者们证实，IMA和冠心病患者心肌缺血有重要的关系，在冠心病患者心肌缺血的诊断起着重要的作用，在诊断冠心病心肌缺血患者，具有较高的敏感性和阳性预测值，是一个独立的预测冠心病心肌缺血的发生［12］。我们研究中证实高频心电图的切迹数与IMA有很好的相关性(P＜0.05)。

但也有几十物质的报道，比如香烟烟雾中含有一氧化碳，尼古丁，硫氰酸，它将使组织和冠状动脉痉挛引起心肌缺血，同时促进交感肾上腺系统过度活跃，促使血液粘稠度增加，代谢紊乱［13］。这可能是吸烟者做HF-ECG时高频率的缺口是显著高于非吸烟者。因此，为避免干扰我们纳入的病例患者无吸烟史。

并且过去研究，HF-CG特异性较差的问题，分析可能原因为:①部分患者可能存在与冠状动脉狭窄无明显关系的心肌损伤，故产生假阳性。②心肌功能性改变与心室肌正常除极时，心脏各层表面电位重叠或不完全同步，也可出现少数切迹。因此，发现更好的无创诊断冠心病仍需要大家的努力。

［1］陆黎萍，徐慧娟.糖尿病患者高频心电图与常规心电图观察比较. 心电学杂志，2004，13(4):255.

［2］张焕鑫，张宏考.心电图、高频心电图和运动平板试验对冠心病诊断价值的对比研究 .医学临床研究，2010，27(7):1200-1201.

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［5］中国心电学会，中国心律学会编译.心电图标准化和解析的建议与临床应用.北京:中国环境科学出版社，2009:49.

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