李岩

急性肾损伤(AKI)是一种以肾功能迅速恶化为特征的重症急性肾脏病。2005年9月AKI合作研讨会对AKI做了较为公认的定义［1］。近年来，AKI的发病率呈不断上升趋势。据报道，Scr升高26.4 μmol/L，患者病死率可增加 4.1 倍［2］。尽管目前在AKI的病理生理、发病机制及治疗等方面的研究均取得了长足的进展，但AKI的病死率仍居高不下［2］，尤其是老年人的危险因素较多，且病情较重。如早期不积极干预治疗，则预后极差。本文回顾性分析我院老年AKI患者124例的临床资料，探讨其发生的相关因素，为老年AKI患者的早期诊断及治疗，改善患者的预后提供理论及临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 回顾分析我院2007年7月至2011年7月期间住院患者年龄(60～83)岁，平均年龄(69.2±8.1)岁，符合下述AKI诊断标准的124例老年患者。其中男76例，女48例。124例AKI患者中AKI分期1期56例占45.2%，2期36例占29%，3期32例占25.8%。

1.1.2 入选标准及排除标准 ①入选标准患者均符合AKI诊断标准:AKI指病程在3个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构和功能异常。其诊断及分期标准按阿姆斯特丹AKI合作研讨会的标准［5］。AKI的诊断标准:48 h内Scr升高绝对值＞26.4 μmol/L或较基础值升高≥50%，和(或)尿量减少［尿量＜0.5 ml/(kg·h)，时间＞6 h］。AKI的分期标准见表1。②排除标准:各种原因导致的慢性肾衰竭患者。

表1 AKI的分期标准(基于RIFLE)

1.1.3 老年AKI病因分析 肾前性疾病52例占41.93%，(心脑血管意外20例，腹泻呕吐14例，肠梗阻8例，消化道出血6例，急性胰腺炎4例);肾毒性药物36例占29.03%，(其中肾毒性中药18例，化疗药8例，甘露醇6例，造影剂4例);肾后性梗阻24例占19.35%，(其中肾结石12例，肾肿瘤6例，前列腺肥大6例);原发肾脏病12例占9.68%其中(肾病综合征8例，急性过敏性间质性肾炎4例)。124例AKI患者合并心衰18例，合并严重肺部感染14例，合并感染中毒性休克10例，合并多脏器衰竭10例。

1.2 治疗情况

1.2.1 非透析治疗 共72例用于肾功能轻度至中度损害者。治疗原则:①病因治疗:纠正AKI患者的致病因素，如有血容量不足者，迅速止血，积极补充血容量;感染性休克者应用强力抗生素并纠正休克;中毒者立即采取相应 的救治措施。②对症支持治疗:禁用肾毒性药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。纠正心衰等常规治疗。治疗过程中密切观察出入量、血压、呼吸、尿量、监测肾功能及电解质变化。

1.2.2 透析治疗 共52例，其中血液透析38例，腹膜透析14例，用于肾功能重度损害或经保守治疗肾功能仍进行性恶化，有肺水肿或脑水肿先兆，血钾＞6.5 mmol/L。无尿＞2 d，少尿＞4 d的患者。

1.3 预后判断 以出院时间为主要观察终点，判断预后指标为住院病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10统计学软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料构成比和率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 从病因分析 肾前性52例占41.93%，肾毒性药物36例占29.03%，梗阻性 肾病24例占19.35%，原发肾脏病12例占9.68%。引起老年肾前性AKI的主要原因为心血管及消化道疾病，其中以心衰最为常见。引起老年AKI药物主要为肾毒性中药、甘露醇、造影剂、化疗药。引起肾后性AKI以尿石症为主，其次为前列腺增生和肾肿瘤。

2.2 从AKI分期分析 1期56例，死亡12例，占21.4%;2期36例，死亡 8例，占 22.2%;3期 32例，死亡 10例，占31.2%。

2.3 死亡分析 AKI患者死亡30例，总病死率为24.2%。AKI患者中非透析72例，死亡12例(占16.7%);透析患者52例，死亡18例(占34.6%)，非透析患者住院病死率低于透析患者(χ2=5.30，P＜0.05)。血液透析患者38例，死亡14例，病死率为36.8%;腹膜透析14例，死亡 4例，病死率28.6%。卡方检验提示透析方式对病死率没有影响(χ2=0.05，P＞0.05)。但对于伴有心功能不全的AKI患者，腹膜透析较血液透析病死率低(χ2=4.01，P＜0.05)。死亡30例中，其中死于感染性休克或败血症12例占40%，死于多脏器衰竭10例占33.3%，死于尿毒症脑病8例占26.7%。

3 讨论

近年来，AKI的发病率呈不断上升趋势，尤其是老年人由于肾脏组织结构及全身血流动力学、内分泌代谢改变，肾脏功能逐年下降，而且心脑血管疾病及其他基础疾病也处于高发年龄，故老年人易发生AKI。本研究发现，我院引起老年AKI的常见病因为(1)肾前性损害，其中，心脑血管疾病和消化道疾病最为常见。由于老年人生理性渴感减退，尿浓缩能力下降，肾脏的保钠能力下降，故易发生这种AKI［1］。这就提示临床医生应积极治疗患者的系统疾病，积极纠正低血容量及心功能不全，避免引起肾前性AKI。②肾毒性药物:本研究中肾毒性药物主要为中药制剂、化疗剂、造影剂、甘露醇等。因为老年患者肾脏已存在一定程度的病理损害，药物经肾排泄时速度减慢，半衰期延长，易在体内蓄积，加上血流灌注低、免疫功能紊乱等因素，使得药物对肾脏的易感性增加［4］。提示在老年患者用药时要合理选药、调整剂量，避免滥用抗生素和肾毒性药物。注意个体化用药，并密切观察药物不良反应、严密监测肾功能变化以预防AKI的发生。③梗阻引起AKI与老年前列腺肥大及泌尿系结石、肿瘤的发生率较高有关。提示临床医生应及时行超声检查，以了解肾脏情况及尿路是否通畅，及时去除梗阻因素，以使肾功能有望恢复。

老年AKI患者治疗主要是采用非透析治疗及透析治疗。本研究中需要透析治疗的AKI的病死率高达34.6%，而非透析治疗的AKI病死率16.7%。透析患者死亡率高可能与患者本身病情重、电解质紊乱、尿毒症心肌病、尿毒症脑病等并发症较多有关［3］。老年AKI患者血流动力学不稳定，并发症多见，易出现心血管恶性事件，增加病死率。随近年来腹膜透析治疗方案灵活化，其用于危重AKI的治疗逐渐被人们认可。腹透治疗过程中，不易出现心血管恶性事件，不引起血流动力学的改变，特别对合并心血管并发症AKI［3］。在腹膜透析治疗的患者病死率低于血液透析。本研究发现AKI分期3期患者的住院病死率高于AKI1期和AKI2期患者的病死率，这可能与研究对象的临床状态、本身疾病严重程度及当地医疗水平有关。同时，也提示AKI合作研讨会上提出的AKI诊断和分期标准在早期诊断和判断预后的实际应用价值仍需大量的临床实践来验证［2］。

综上所述:老年AKI患者的病理生理过程较为复杂，与多种因素有关，而且病情较重，合并症多，死亡率高。探讨其临床特点及预后对老年AKI患者的诊治提高认识，避免误诊误治而造成肾功能不可逆的改变，争取早期诊断，及时治疗，减少病死率，具有重要意义。

［1］王海燕.肾脏病学.第2版.人民卫生出版社，2001:1658-1662.

［2］陈丽植，陈蕾，蒋小云，等.118例儿童急性肾损伤预后因素的临床分析.中华肾脏病杂志，2010，26(7):497-502.

［3］李艳伟，夏天，李荣，等.急性肾损伤住院情况调查及危险因素分析.中华肾脏病杂志，2010，26(11):866-867.

［4］戴辉.47例老年慢性肾脏病合并急性肾损伤相关因素的分析.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(6):546-547.

［5］急性肾损伤专家共识小组.急性肾损伤诊断及分类专家共识.中华肾脏病杂志，2006，22(9):661.