阿依奴尔 吾买尔，杜亚松，金文岚，钟向阳，David Coghill，Shunying Au

1.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030；3.上海交通大学附属第一人民医院 医学心理科，上海 200080；4.上海市闸北区教师进修学院，上海200070；5.邓迪大学，英国 邓迪；6.华心会，英国 伦敦

儿童注意缺陷多动障碍( Attention Deficit Hyperactivity Disorder， ADHD)是与其年龄不相适应的，以注意力不集中、多动和冲动行为特征的心理行为疾病，该病在学龄儿童中广泛存在，且发病在7岁之前[1]，其中有一半以上的ADHD患儿在4岁前发病，可以得出ADHD是发育障碍结果的假设[2-4]。伊朗Paria Hebrani博士[5]等人对伊朗东北部Mashhad地区5～6岁学龄前儿童的调查表明，ADHD的患病率高达12.3%；在美国，学龄前儿童ADHD的患病率是2%～5%[6]；印度的研究结果[7-8]3～4岁儿童ADHD的患病率是5.2%；德国研究者报道[9]，德国5岁儿童ADHD的患病率为9.6%，而哥伦比亚学龄前儿童ADHD的患病率是18.2%。由于目前诊断ADHD限定年龄在7岁以后，但是实际上7岁以前儿童的ADHD症状则十分常见，在临床工作中7岁以前儿童的ADHD症状也非常多见。本研究的目的是为了解学龄前儿童罹患ADHD的流行病学特征，同时为早期识别学龄前儿童ADHD症状特征奠定基础，以期做到对ADHD的儿童的早期发现、诊断及治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 调查部分

2009年4月～5月，对上海市闸北区100万人口框架中的含6岁（72个月）以下儿童的幼儿园进行随机整群分层抽样，共抽取9所幼儿园，3～6岁儿童2198名。同时对所抽取儿童的家长发出调查问卷2198份。调查结束时，回收问卷1231份，其中回收有效问卷792份，无效问卷（注意力及多动问题量表有空项、遗漏重要信息、填写不认真而信息不明）439 份，有效问卷率为 64.3%。

1.1.2 访谈部分

对回收的家长调查问卷，筛查出的可疑ADHD患儿，于2009年12月至2010年1月，再由专业儿童精神科医师针对疑似ADHD患儿按照DSM-IV诊断标准进行诊断。由于访谈时间距离问卷调查超过半年，所有参加调查的在幼儿园儿童升入新年级或升入小学，导致部分幼儿失访，共计有3所幼儿园的儿童及家长未参加访谈，并扣除访谈时已经毕业的幼儿园大班的人数，最终家长通过填写筛选量表得出疑似ADHD儿童为80人，经过诊断确诊为ADHD的儿童31人。

1.1.3 分组情况

通过家长填写筛选量表阳性，按照DSM-IV诊断标准，分为诊断阳性组：家长通过填写筛选量表得出，符合症状学标准，但年龄不符合ADHD儿童标准者，共31人；筛选阳性组：家长通过填写筛选量表得出可疑ADHD儿童，共49人；正常对照组：通过家长填写筛选量表为阴性者，共50人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查表

该表包括家长年龄、性别、民族、文化程度、家庭情况、教养方式、儿童发育个人史、学习情况等一般人口学资料。每份调查表前均附有家长知情同意书。

1.2.2 注意缺陷多动症状调查表

按照美国精神障碍诊断和统计工作手册第4版（DSM-Ⅳ）的注意缺陷多动障碍诊断标准改编而成，该调查表包括注意力问题9条，多动问题9条，时间限定1条[5]。

1.2.3 调查步骤

（1）统一印刷调查问卷。

（2）将调查问卷分发至各幼儿园负责人或心理老师。

（3）由课题组研究人员在家长会上培训幼儿家长如何填写调查问卷。

（4）由心理老师协助回收填写完毕的调查问卷。

（5）对调查表筛查出的可疑ADHD儿童及班主任根据幼儿行为怀疑并推荐的可疑ADHD者，通过教师邀请疑似ADHD儿童与其家长共同来到学校心理辅导室，由专业儿童精神科医师进行一对一的诊断性访谈。根据DSM-Ⅳ诊断标准，除年龄标准外，按症状标准、病程标准、严重程度3项标准来确诊ADHD患儿。

1.2.4 问卷质量管理

本研究在取得上海交通大学医学院附属精神卫生中心伦理委员会的同意后，先随机抽取1所幼儿园，1所小学和1所初级中学的11个年级，每个年级各10～11人，共计114人进行了预初调查（pilot study），调查共发放问卷114份，回收有效问卷103份。预调查表资料显示，存在以下问题：部分家长拒绝签署知情同意书，一部分问卷的个人基本信息填写不全，漏填项目多；问卷条目过多，冗长，开放性问题回答率低，家长感到麻烦，费时而不愿填写，废卷率高。整改时修改了知情同意书和填写指导语，让家长理解配合，问卷中增加儿童一般信息，取消开放性问题，对填写不规范或易错之处，在以后培训家长时做重点讲解，防止遗漏和填错。

1.2.5 统计学分析

将收集到的原始数据在Excel下建立数据库，应用SPSS 16.0软件进行统计分析，采用描述性分析和方差分析。

2 结果

2.1 被调查者的一般情况

本研究共发放问卷2198份，回收问卷1231份，回收率56%。在1231分问卷中无效问卷439份，收到的有效问卷792份，有效问卷率为 64.33 %。

诊断为学龄前ADHD儿童，男20例，占64.5%；女11例，占35.5%。诊断阳性被调查学龄前儿童的户籍（无外籍学生）：本市12例，占38.7%；外地19例，占61.3%。

筛选阳性儿童，男21例，占42.9%；女28例，占57.1%。筛选阳性被调查学龄前儿童的户籍（无外籍学生）：本市26例，占53.1%；外地23例，占46.9%。

诊断阴性学龄前儿童，男28例，占56.0%；女22例，占44.0%。诊断阴性被调查学龄前儿童的户籍（无外籍学生）：本市23例，占46.0%；外地26例，占52.0%。

诊断为学龄前ADHD儿童的填表人情况：父母的年龄22～54岁，平均（34.6±8.2）岁；人均月收入（2400±700）元；儿童月龄47～68月，平均（58.2±5.7）个月。

筛选阳性学龄前儿童的填表人情况：父母的年龄24～46岁，平均（33.1±4.4）岁；人均月收入（2400±900）元；儿童月龄42～68个月，平均（57.0±6.8）个月。

诊断阴性学龄前儿童的填表人情况：父母的年龄27～65岁，平均（34.95±7.14）岁，人均月收入（1940±790）元。儿童月龄35～70月，平均（48.30±9.28）个月。

3组之间的父母年龄、儿童月龄诊断阳性和筛选阳性之间差异无统计学意义（P>0.05）；诊断阴性组家庭月收入较诊断阳性和筛选阳性组高，但无统计学意义（P>0.05）；诊断阳性组儿童的年龄较诊断阴性组儿童的年龄大，差异具有统计学意义（P<0.05），3组儿童及其父母年龄情况，见表1。

2.2 学龄前儿童ADHD患病率

通过家长填写筛选量表得出疑似ADHD儿童为80例，疑似ADHD儿童比例占10.1%（80/792），其中，男童42例，占52.5%；女38例，占47.5%，男女比例1.1:1。对疑似ADHD儿童，由专业儿童精神科医生一对一访谈后，根据DSM-IV的ADHD诊断标准确诊ADHD患儿为31例，平均月龄（58.7±5.7）个月，其中，47～48个月ADHD患儿3人，49～72个月ADHD患儿28人；学龄前患儿ADHD患病率为 3.9%（31/792）， 男21例，女10例，男、女患病率分别为2.5%和1.3%，患儿男女比例为2:1。疑似ADHD患儿被诊断为ADHD者占38.8%（31/80）。

2.3 ADHD症状的出现频度

注意缺陷及多动症状调查表条目参照DSM-IV诊断标准编写（1～9为注意缺陷症状，10～18为多动症状）。从表2可以看出，在1～9 条注意缺陷症状中：筛选阳性率中阳性率最高的是A5“常常难以安排好作业或活动”，占81.2%；阳性率最低的是A4“常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解）”，占4.1%；其他7个症状的阳性率在8.2%～36.7%。诊断阳性率中阳性率最高的是A1“在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误”，占53.1%；阳性率最低的是A2“在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力”，占12.2%；其他7个症状的阳性率在14.3%～44.9%。诊断阴性儿童中阳性率最高的是A8“常常因外界刺激而分散注意力”，占42.0%；阳性率最低的是A9 “常常在日常活动中忘记事情”，占4.0%；其他7个症状的阳性率在6.0%～26.0%。

在10～18条多动冲动症状中，筛选阳性率最高的是A15“常常讲话过多”，占36.7%；阳性率最低的是A13“常常难以安静地游戏或参加业余活动”，占6.1%；其他7个症状的阳性率在8.2%～24.5%。诊断阳性率最高的是A15“在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误”，占30.6%；阳性率最低的是A11“在教室或在其他应该坐好的场合，常常离开座位”、 A14“常常不停地活动，好像“受发动机驱动”和 A17 “对需要轮换的事情常常不耐烦等待”，占12.2%；其他7个症状的阳性率在14.3%～30.6%。诊断阴性儿童最高的是A15“常常讲话过多”，占28.0%；阳性率最低的是A11“在教室或在其他应该坐好的场合，常常离开座位”，占4.0%；其他7个症状的阳性率在8.0%～28.0%。ADHD症状的出现频度统计，见表2。

2.4 ADHD症状的出现频数比较

学龄前儿童ADHD共18条症状的出现频数：其中前9条注意缺陷症状中，筛选阳性组中出现最多的是A8，最少是A5、A9；诊断阳性组中出现最多的是A2、 A8，最少是A6；阴性组中出现最多的是A8，最少是A9；后9条多动症状中，筛选阳性组中出现最多的是A15，最少是A13；诊断阳性中出现最多的是A10，最少是A11；对照组中出现最多的是A15，最少是A11；ADHD症状的出现频数比较，见表3。

3 讨论

本研究显示的学龄前ADHD儿童男性显著高于女性的结果与国内外文献[8]报道采用DSM-Ⅳ诊断标准对学龄期进行的流行病学调查结果基本一致。而又与伊朗东北部学龄前儿童ADHD与的患病率文章中提到的男孩比女孩更倾向于罹患ADHD，男女患病率大概是3:1～4:1的结果相一致[5]。

关于学龄期儿童患病率问题，我们以前的报道学龄期儿童ADHD发病高峰年龄多集中于7～10岁[10]。本次调查结果表明，6岁以下学龄前儿童ADHD患病率也同国内外的报道一致，但是很少有人关注此阶段孩子的各种各样表现，直到达到了学习年龄，患儿对学习和周围人有影响时，才会引起部分家长和老师们的关注，且只有少部分家长带来就诊，但是这些孩子到了医生面前却不一定表现出活动过多或注意涣散等症状，又因通常在教室这种需要自我控制的场合，症状表现最为明显。而在陌生环境或“一对一”的情况下，症状也不一定能表现出来，所以只好依靠父母或老师所提供的病史情况。但这也有一定的不足，可能出现下列情况：根据这位老师的评分，某个儿童可以算为ADHD，而根据另一位老师的评分，却属于正常范围。从心理发育的角度来看，Mc Bumett等[11]，认为多动症状在年龄较小时就能观察到，而注意力缺陷只有当儿童上学后，学业压力增加，对注意力的要求增加，才能引起家长等的重视[12]，而Lahey等[4]也观察到随着年龄的增加，注意力缺陷症状保持相对稳定，而多动症状逐渐减轻，ADHD症状的阳性率取决于环境（家庭或学校）及评估者（家长或教师），早期识别更是如此。学龄前儿童家长及老师在判断和比较观察中对儿童的行为进行识别，是否异常有困难，所以他们评估与医生评估之间有差异[13]；也有很多国外学者[14]经多年探索，未能找到比较可靠的客观检查方法，因此只得把ADHD的依据放在观察分析儿童的症状方面。

表1 3组儿童及其父母的年龄情况表值

表2 3组ADHD症状的出现频度

表3 3组儿童注意缺陷多动症状的出现频数比较

我们按照DSM-Ⅳ的ADHD诊断标准改编而成的18项症状调查量表进行评估，该调查表包括注意力问题9条，多动问题9条。本组家长或教师怀疑多动症的儿童80例，经此量表初步筛查，仅31例符合此量表的ADHD筛查标准。因此，本研究进一步说明单纯根据家长或老师对儿童“多动症候”的描述而轻率给予ADHD诊断也是不恰当的。虽然此量表是国内外相对通用的症状调查量表也是目前临床上最常用且简单易行的ADHD 筛查量表，但它仍存在某些缺陷[15-16]。由于父母或老师对儿童行为观察的细致程度和主观评分偏差，评定结果可能存在不一致性。所以不论采用哪一种量表其正确性与可靠性都难以完全置信，换句话说，单凭家长或老师提供的情况，恐怕难以作出ADHD的正确诊断[17]。从评估的角度印证了学龄前儿童ADHD症状的识别和诊断比学龄儿童更困难[18]。

造成ADHD儿童患病性别差异的主要原因有：① 可能是因为社会和文化背景因素鼓励男童参加体育活动和类似的娱乐、游戏，而女童往往被限制从事较安静的活动，女性ADHD内化性症状相对多，易被家长和教师忽略并难以觉察漏诊[19]。② 国外学者认为社会文化因素是导致男生发病率高于女生的主要原因。也可能是社会对子女的要求、评价、期待不同，家庭对男孩期望值较高，偏多溺爱、粗暴，致使男孩的心理行为问题发生较多。女童更多见注意力缺陷问题而少见多动问题，因此，到初中或学习任务更重时才被诊断。研究所取样本仅限于上海市闸北区部分幼儿园，样本量偏小，还需在扩大样本量、扩大研究地域的基础上，对学龄前儿童ADHD的特征和流行病学特点做进一步研究。

从本研究结果可以看到，在注意力及多动问题调查表中，注意力问题的阳性率普遍高于多动问题，说明家长对于ADHD的症状更加关注注意力涣散，因为这会影响儿童的学习成绩，并且儿童不听讲的表现会引起教师的不满，这与帅澜[20]ADHD患儿家长及教师的调查报告一致。也可能因为目前的教育主要还是以知识积累为主，需要学龄儿童注意力极其集中才行，这使更多孩子突显出注意力的问题[21]。绝大多数问题阳性率最高年龄段集中在4～5岁，这与许多学者[22]的研究结果有一定程度相似。父母职业、文化水平不同，决定其生活方式及其对孩子的关心程度、教育方式、家庭成员之间的关系等家庭结构各方面的不同。因此父母素质的高低，对儿童的心理行为的影响是不言而喻的。在家庭中常以母亲对儿童的教育照顾为主，故母亲素质的高低对儿童的影响尤大[23]。本调查结果显示，父母文化程度越低，ADHD症状阳性率呈增高趋势。可能由于低素质的家长对孩子的引导教育不当，教育态度的简单粗暴，使孩子长期处于矛盾状态不知所措，逐渐产生心理问题，引起自信心不足、注意力不集中。18项ADHD症状条目中，外地户籍的儿童阳性率均高于本市户籍的儿童，可能也与外地户籍家庭大多处于低社会经济阶层，家庭功能不良有关。本调查的局限性在于问卷由家长填写，较难保证准确性，还需要进一步观察，患此病情多处于低社会经济阶层，与家庭功能不良有关。因此，提倡全社会早期重视，早期干预，使疾病、慢性衰竭和失落感降到最低[24]。

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