永培映 金利东 刘昌伟

楚雄州职工大病补充保险运行情况分析

永培映1金利东2刘昌伟1

（1人保健康楚雄中心支公司 楚雄州 675000；2楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州 675000）

楚雄州职工大病补充保险引入商保公司，采取合署办公方式，共同经办管理。2008—2010年，除州本级、楚雄市的基金收支差异分别为-6.15%、-6.73%，禄丰县为7.32%外；其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用，与缴纳的保费比例基本一致。但异地转诊比例高，达43.48%，医疗费支出占总赔款支出的52.03%。已成为基金支出的最大风险点。

职工；大病保险；情况分析

1 调研方法

采用定量分析方法，对楚雄州城镇职工大病补充保险，以2008年至2010年不同医疗机构、不同病种、不同地域的数据进行比对分析，查找造成基金不合理支出的原因。

2 调研流程

前期资料收集、方案设计与论证、访问员培训及各项准备工作、实施调研（数据的收集、复核与整理、对数据进行分析）、撰写调研报告（根据分析报告提出控制不合理医疗费用的建议）、为政府提出公共卫生预防建议。

3 经办主体、结果及分析

3.1 经办主体

表1 2008-2010年职工大病补充保险参保情况统计表（单位：万元）

表2 2008-2010年职工大病补充保险赔款支出情况统计表（单位：万元）

根据《云南省人民政府关于贯彻落实国务院保险业改革发展文件的实施意见》（云政发[2006]174号）、《楚雄州人民政府关于贯彻落实省政府保险业改革发展文件的实施意见》（楚政发[2007]36号）的相关精神，州政府引入商业保险公司，以州人力资源和社会保障局管理为主导，中国人民健康保险股份有限公司进行风险管理，以合署办公方式进行合作。其中，人社部门的主要任务有四项：一是负责全州大病补充医疗保险业务的管理和经办服务；二是负责根据年度大病保险基金收支情况，适时制定或调整医疗保险政策；三是与健康保险公司共同采集理赔案件明细清单及就诊医院的医疗费用结算数据，并授权保险公司依法核查有关医院的医疗费用，完成稽核调查工作；四是对健康保险公司在合作业务中的政策指导及操作流程、业务质量、财务数据的监督、检查。健康保险公司的主要任务有四项：一是协助医保经办机构对参保人员管理及具体业务的经办；二是按季度对大病保险的费用发生情况统计分析，提出合理化建议供政府部门参考，为制定相应政策提供准确依据；三是对辖区内的定点医疗机构进行实时监控，杜绝定点医疗机构发生违规、违法行为；四是健康保险公司根据辖区参保人员的需要，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，并在医保经办机构授权下，对异地就医者进行事中监控、核实就医事实、开展异地就诊医疗费用预审工作。四年来双方合作良好。

表3 各县市在州内大病医疗费用发生情况

表4 2008-2010年恶性肿瘤费用发生情况（单位：万元）

3.2 保费收入分析

2010年，城镇职工大病补充保险参保人数为21.5万人，其中州本级参保人数占32.4%，禄丰、楚雄分别占16.6%和11.6%。全州3年参保人数平均增长近4%，保费平均增长近15%（见表1）。

3.3 基金支付情况分析

2008年至2010年，职工大病补充保险共处理赔案6683件，支付赔款8603万元。3年案件平均增长率为42.07%，赔款平均增长率为46.46%，赔款绝对增长率高达339.38%。全州3年件均赔款为12873.27元，件均最高的州本级为14090.08元（见表2）。

3.4 支付州内定点医疗机构基金情况分析

在本州内，职工大病补充保险基金使用情况基本正常，即除了州本级、楚雄市、禄丰县收支差异分别为-6.15%、-6.73%和7.32%外，其他县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用，与各县市参加大病补充保险所交纳的保费比例基本一致（见表3）。

3.5 职工大病补充保险主要疾病分析

对全州城镇职工大病补充保险3年来的10种主要疾病进行统计发现，在处理的6683件赔案中， 恶性肿瘤、骨科疾病、慢性肾功能衰竭、心脑血管疾病、胰腺炎、白血病、肝硬化、糖尿病、高血压、主动脉病等10种疾病就占了5099件，占比达76.3%，10种疾病3年共支付赔款6697.48万元，占总赔款的77.85%。下面重点分析如下三种疾病的发生及费用等情况。

恶性肿瘤：全州3年共进入大病补充保险报销2388件，占大病补充保险案件数的35.73%，占参加大病补充保险总人数的3.8‰。共支付赔款2821万元，占全州大病补充保险赔款总数的32.79%。恶性肿瘤是对我州城镇职工身体健康威胁最大的疾病，数据表明，该病有逐年增长比例较高的趋势，在参保人数基本不变的情况下，3年平均进入大病报销的赔案增速高达48.5%。其中南华县发病率较高，3年恶性肿瘤患者达172人，占参加城镇职工大病补充保险总人数的6.4‰（见表4）。

表5 各县市异地转诊情况统计（单位：万元）

慢性肾功能衰竭：是目前进入大病报销的第二大病种，全州3年共发病935件，支付赔款1072万元，其中州本级458件，占全州发病总件数的48.98%，占州本级参保人数的2.3‰。永仁县57件，占参保人数的2.7‰。

心脑血管疾病：3年全州共进入大病报销749件，支付赔款1006.4万元。其中永仁、武定发病比例相对较高，分别占全县3年参保人数的2‰和1.9‰。

3.6 异地转诊情况分析

2008—2010年，异地转诊案件2906件，占全州职工大病补充保险总案件6683件的43.48%。3年赔款合计8603.2万元，其中异地转诊支付赔款4475.91万元，异地转诊医疗费支出占总赔款的52.03%。异地转诊件均赔款为15402.32元，高于全州3年件均赔款12960.54元的2441.78元。3年异地转诊人数占参保人数比例较高的县为武定、永仁、元谋、禄丰、南华，分别为7.7‰、6.0‰、5.6‰、5.3‰、5.3‰（见表5）。

4 对策与建议

4.1 制定科学合理缴费比例。分析发现，3年基金支出平均增速高达46.46%，而保费收入增速平均仅为15%，收支的不平衡，最终将导致政策执行的不可持续。建议围绕“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，认真测算分析，制定科学合理的缴费比例，使大病补充保险基金收入增长与支出增长保持一致。

4.2 控制不合理费用支出。制定适当的个人自付比例，鼓励参保患者参与成本管理，如监督、举报医疗服务提供中的违规行为；改革签约定点医疗机构管理体制，将签约管理权交给保险机构，医保、卫生部门监督医疗机构和保险机构的业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导；合理使用新材料、新技术，对卫生、物价等部门立项的项目，应纳入支付范围，待批的项目应由定点医院提出申请，医保部门进行综合分析，确定是否纳入支付范围。

4.3 加强异地转诊管理。数据显示，职工大病补充保险3年异地转诊案件数，占总案件数的43.48%。异地转诊医疗费支出占总赔款支出的52.03%。已成为基金支出的最大风险点。建议严格异地转诊审批手续，可转可不转的原则上不批；控制异地转诊费用，适当降低报销比例；加强本地医疗技术力量的培养，稳定就地就医；加大医疗机构的投入，整合医疗机构资源，尽可能地满足群众日益增长的医疗服务需要。

4.4 建立举报激励制度，加大监管力度。首先是通过设置举报箱、举报电话等，拓宽监督举报渠道；其次是建立奖励机制，鼓励公众对违规、欺诈行为进行监督和举报；对定点医疗机构制定考核奖惩办法，考核结果与基金支付、定点资格直接挂钩，使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，合理使用医疗保险基金。

[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济,2003(2).

[2]王桂敏.完善医疗保险社会监督机制促进医疗保险事业健康发展[J].中国卫生质量管理,2009,16(2).

[3]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究[J].江西财经大学,2007(4).

An Operation Analysis of Supplementary Insurance for Staffs’ Serious Illness in Chuxiong Prefecture

Peiying Yong1, Lidong Jin2, Changwei Liu1(1The Center Branch of Chuxiong of the Insurrance Company of Human Health, Chuxiong, 675000,2The Bureau of Human Resources and Social Security of Chuxiong, Chuxiong, 675000)

The Introduction of commercial insurance company to supplementary insurance of staffs’serious illness in Chuxiong takes a mode of allied offices, and also offices could co-handle and co-manage.Through 2008 to 2010, the fund revenue and expenditure differences of prefectural level in Chuxiong and City of Chuxiong is -6.15% and -6.73%, and Lufeng County is 7.32%.While in other counties, the cost that patients pay for the complement insurance of a serious illness in designated medical institutions within Chuxiong Prefecture basically agree with the insurance premium rate who pay for.However, the rate of referral in different places remains high, is about 43.48%.Hence, medical expenses take a proportion of 52.03% in the total indemnity expenditure.As a result, this has become the most serious risk point for the fund expenditure.

staff , insurance for serious illness, situation analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.20

2012-8-6

永培映，中国人民健康保险股份有限公司楚雄中心支公司总经理、高级经济师，主要研究方向：医疗保险、疾病与健康管理。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）