蒋成文 刘 均

（贵州省人力资源社会保障厅 贵阳 550000）

强基层与边远地区医疗服务可及性分析—以贵州为例

蒋成文 刘 均

（贵州省人力资源社会保障厅 贵阳 550000）

贵州省在强基层与提升边远地区群众基本医疗服务可及性方面取得了积极进展。但在强基层中，要把增加投入等外延式发展转变为留住人、凝聚人、提升基层医疗服务质量和效率等内涵式发展上，这是提高边远地区医疗服务可及性的治本之道。

强基层；边远地区；医疗服务可及性；医疗质量和效率

强基层是新一轮医改的一个重要原则，其目的是缓解“看病难、看病贵”，提升基本医疗服务特别是边远地区群众基本医疗服务的可及性。但由于政策实施的思路出现了偏差，如将强基层异化为争投入，基本药物实行不分地区和用药习惯的“一刀切”等，使强基层的效果大打折扣。要改变强基层就是单纯增加财力、人力投入的片面性，着力在体制机制改革上下功夫，全面贯彻“保基本、强基层、建机制”的医改原则。

1 问题探讨的必要性

贵州省是全国惟一没有平原支撑的山区农业省份，城镇化水平低。从某种意义上讲，除中心城市、县城所在中心城镇和一些大型企业集中居住地以外的地区，都属于相对边远地区，优质医疗资源严重缺乏，基本医疗服务的可及性较差。

2011年，省城镇职工医保次均住院费用统筹基金支付比例为78%。其中，政策范围内统筹基金支付比例为83%。城镇居民和新农合的报销比例也在逐年提高。但从统计学意义来讲，平均值并不能反映事物的全貌和真相，真实的医疗保障待遇总是与医疗服务的可及性紧密挂钩。基本医疗服务可及性差的边远地区，在“平均值”的掩盖下显示的是可及性的提升，而实际上没有达到“平均值”。所以，有必要从边远地区参保群众的基本医疗服务现状分析强基层的效果，理清强基层的思路。换句话说，边远地区的参保群众基本医疗服务的可及性提高了，才能证明强基层取得了实实在在的惠民成效。

2 基层医疗卫生机构建设现状

2.1 基本药物制度全面实施。全省1499家政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度，实现药品“零差率”销售全覆盖。2012年新增基本药物121种，加上2011年增补的110种，累计增补药品达到231种，总品种数量达到538种。一般诊疗费的收费标准为每人次9元，由新农合门诊统筹基金报销8元。

2.2 机构和人员编制改革。每个社区卫生服务中心人员编制核定为20-30名，乡镇卫生院按服务人口0.8‰-1.4‰核定事业编制（不足15名的，可按15名核定），城乡基层医疗卫生机构编制总量普遍增加。如六盘水市增编1166人，增编率183%。

2.3 加 强 基 础 设 施 建 设。

2009-2011年，财政累计安排专项资金近25亿元，新建和改扩建86个县级医院、241个乡镇中心卫生院、1970个村卫生室和61个城市社区卫生服务中心，全省每个行政村都有一所标准化卫生室。

2.4 强化人才队伍建设。实施对口帮扶、住院医师规范化培训、订单定向免费为乡镇卫生院培养全科医生等项目，充实乡村医生队伍；加强全省5个全科医生临床培养基地项目建设；提高乡村医生待遇，每人每月定额补助817元，乡村医生平均月收入已达2300元左右。

2.5 实施薪酬制度改革。明确乡镇卫生院为全额预算事业单位，针对工资总量、绩效水平、绩效工资等内容制定绩效工资分配方案。其中，基础性工资占绩效工资总量的70%，奖励性工资占绩效工资总量的30%。

3 基层医疗卫生机构改革存在的问题

基层医疗卫生机构改革推进以来，取得了积极效果。但也出现了一些值得反思的问题。

3.1 基本药物制度的影响。从实际运行情况看，基本药物制度是本轮改革中受到基层医生与参保人员责难最多的一个制度。首先是药品数量减少。实行基本药物制度前，全省新农合基本药品目录有1000多种。基本药物制度实施后，乡镇卫生院实际能够使用的品种在200种以内，相当一部分乡镇卫生院使用的仅有100种左右。其次是药品种类不齐和习惯用药未进入目录。307种国家基本药物中，儿科用药、慢性病用药缺乏。群众的一些常用药品，如阿咖酚散未进入国家目录（有人从药学角度提出，应限制其使用，但该药几乎成了每一个家庭的常备药，应该有一个退出的过渡期），后省内作了增补。第三是配送不到位。基本药物实行网上集中采购、统一配送，但用量少、地处边远的地区会出现配送不及时甚至不配送的情况。第四是价格问题。从统计上看，药品价格总体下降了，但没能客观真实地反映自身状况，价格低的药未进目录，而目录内的药尽管降了价，仍比以前可以使用、但未进目录的药品贵。

3.2 基层机构队伍建设新举措实施的影响。其一，医改前，乡镇卫生院的医务人员中，合同制、临时聘用制员工所占比例较大。医改启动后，乡镇卫生院编制得到大幅度增加，但大学本科以上医科毕业生不愿留在乡镇卫生院工作，空编状态严重。大规模专业人才如全科医生的培养培训短期未见明显成效，医疗技术人员缺乏的状况仍未扭转。其二，全省基本实行了全额工资和绩效工资管理，部分县开始实施“乡财县管”或收支两条线等措施，这些措施有利有弊。地处偏远、待遇较低的乡镇卫生院医生的收入提高了，但原本待遇偏高的医生收入大幅度下降，积极性受挫。而且在新机制下，干得多、干得好与干得少、干得差的相比，差别不大，医生推诿病人现象开始增多。另外，改革思路实质上限制了基层医疗卫生机构的执业环境，如要求其承担公共卫生为主，适当的基本医疗为辅；新增的政府投入中，相当一部分投资建房子，医疗服务质量和效率并未得到根本改善。

4 医疗服务和待遇保障现状分析

4.1 医疗服务可及性和就医条件不足的状况没有根本改变。在乡镇卫生院调研发现，尽管增加了人力、财力投入，但由于激励机制缺失、药品数量少等原因，卫生院的医疗服务能力降低，医生的积极性受挫，将病人推诿到上级医疗机构的现象增多，基层医疗卫生机构诊疗量下降，县医院就诊量暴增。这种现象不仅贵州存在，而且成为各地的共性问题。2012年中国卫生统计提要数据显示，2011年全国基层医疗卫生机构诊疗人次共计38.06亿，连续4年增加，其中社区卫生服务中心4.09亿，乡镇卫生院8.66亿，连续两年下降。

4.2 医疗服务质量没有根本改变。在医改前，贵州省相当一部分乡镇卫生院可以开展简单的住院手术。尽管因医疗技术问题，存在一些医疗责任事故或医疗效果不高的情况，但对边远地区的参保人员来讲，做简单的住院手术，乡镇卫生院还是首选。不提倡乡镇卫生院开展简单住院或门诊手术，与国情省情不符。例如，黔南州都匀市某乡镇卫生院有20多张病床，以前依靠州级医疗机构的帮助，可以开展多种住院手术。医改后，该卫生院院长坦言，医院无心再开展此项工作。这也是全国基层医疗卫生机构的通病。据2012年中国卫生统计提要，基层医疗卫生服务机构床位数连续3年增加，但病床使用率为58.1%，连续两年下降。

4.3 医保待遇状况没有根本改变。医改的根本目的是要减轻群众就医负担。但减轻就医负担不能仅仅依靠医保支付比例的提高，更重要的是医改整体措施的内在协调。但新医改的一些措施与之相悖。例如，一般诊疗费政策，全省明确了9元的标准。虽然纳入基金支付，但实际上降低了参保人员门诊统筹可以享受的“金额”和报销比例，受到参保人员的广泛诟病。而且，不区分劳务价值，对每一个病人均收取9元，医生也不满意。另外，乡镇、社区药品的减少，使参保人员不得不涌入县级医院治疗，加重了边远地区群众的负担。从全省城镇医保参保人员医疗消费看，自2008年以来，人均医疗费用支出增幅高于GDP、职工平均工资和居民收入的增长幅度。

5 建议

5.1 消除改革中的地区和部门争利行为，将精力集中到体制机制改革上。一些地方，把医改异化为单纯地强调政府投入。有的部门制定改革措施，把强基层理解为做大基层，第一位关注的就是增加政府投入，其目的是为本系统、本部门争取更多现实的物质利益，强基层变成了争投入，忽视了基本药物制度和基层卫生机构运行机制的创新。因此，亟待廓清思路，准确把握和全面贯彻保基本、强基层、建机制的医改原则，即把主要精力集中到体制机制改革上，而不是用主要精力去争投入，更不能把争投入作为目的和业绩。

5.2 在统筹协调上下功夫，找准改革的路径。强基层的原则、基本药物制度等，大方向是对的，问题出在实施的具体路径上，即缺乏统筹协调的科学方法。例如，实施基本药物制度，既要坚持原则性，又要考虑地区差异，照顾到不同地区群众的习惯用药；在推进步骤上，要循序渐进，逐步到位，使基层医疗机构和群众有一个认识和接受的过程；强基层，既要关注硬件建设，进行必要的财力、人力投入，更要注重机制创新，在增加基层卫生机构编制的同时，着眼于留住人、凝聚人，提升基层医务人员的积极性和医疗服务质量，把强基层变为强素质、强能力，走内涵式发展之路。这才是强基层的核心要义所在，也是边远地区参保群众的最大诉求。基层真正强起来，边远地区的群众基本医疗服务的可及性才会提升。

[1]顾昕,高梦滔,姚洋.诊断与处方：直面中国医疗体制改革[M].北京:社会科学文献出版社,2006.

[2]朱幼棣.大国医改[M].北京:世界图书出版公司, 2011.

[3]黎宗剑,王治超,朱铭来.台湾地区全面健康保险制度研究与借鉴[M].北京:中国金融出版社,2007.

[4](美)富兰德,(美)古德曼,(美)斯坦诺.卫生经济学（第五版）[M].北京:中国人民大学出版社,2010.

Strong Grassroots Remote Areas of Medical Service and Analysis—A Case Study of Guizhou

Chengwen Jiang, Jun Liu (Department of Human Resources and Social Security of Guizhou Province, Guiyang, 550000)

Guizhou Province has made positive progress in the strong grass-roots level and to enhance the availability of basic health services for people in remote areas.Extensional development but strong grassroots level, it is necessary to increase investment into retain people, unite people, and enhance the the connotative development on primary health care service quality and efficiency, which is to improve medical services in remote areas and of the root of the problem.

strong grassroots, remote areas, medical services accessobolity, health care quality and efficiency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.9

2012-8-27

蒋成文，贵州省人力资源社会保障厅副巡视员，省医保研究会会长，主要研究方向：社会保障。