余 洋

（中共信阳平桥区委党校 信阳 464000）

荷兰特殊医疗费支出制度概览

余 洋

（中共信阳平桥区委党校 信阳 464000）

荷兰通过特殊医疗费支出制度将长期护理服务以保障项目的方式整合起来。该制度覆盖所有合法居民，并将护理资格评定交由区域评估组织开展。其筹资采用 “社会保险模式”，服务类型包括家庭、居家、日间、机构护理等。伴随制度实施，荷兰国民生命质量有较大程度提高。在保证长期护理服务质量的同时为降低政府财务负担，荷兰也进行了相应改革。

荷兰；特殊医疗费支出；长期护理

为保障失能、先天性肢残和精神疾病需要长期护理服务的国民免于重大风险，荷兰于1967年颁布《特殊医疗费支出法案》（The Exceptional Medical Expenses ACT），通过特殊医疗费支出制度将长期护理服务以保障项目的方式整合起来。

1 制度概览

1.1 责任机构与覆盖范围

健康福利体育部和健康保险局是实施特殊医疗费支付制度的责任机构。前者负责长期护理保险的立法及政策制定工作；后者则是介于政府与被保险人、保险人、服务提供者之间的独立机构，其职责是对特殊医疗费支出的保险基金及预算提供咨询，对政府计划、保险政策和立法提供建议，接受服务提供者认证及其服务质量核查。对被保险人而言，健康保险局的责任在于保障所有国民得到应有的健康护理权利。

特殊医疗费支付制度覆盖所有合法居民，这项权利被赋予所有年龄段的人，不论是否拥有荷兰国籍，在有护理需要时都有权利享受特殊医疗费支出保险，同时，个人收入水平不作为享受特殊医疗费的标准。

1.2 资格评定与待遇给付

荷兰采用世界卫生组织“功能、失能与健康国际分类标准”核定国民的长期护理需求。评估标准包括申请者的总体健康状况、疾病造成的失能程度、心理和社会功能、家庭和生活环境、是否得到以及继续得到正式和非正式护理服务的可能性等。此外，政府强调在评估护理服务类型和水平上的专业判断，甚至将非正式护理的可用性作为一个指标。

长期护理的资格评定工作由区域评估组织开展。每个区域评估组织由投保人、消费者组织、服务提供者、医生、承保人和地方政府代表组成。这些代表委任专业评估团队完成评估工作，评估团队的成员通常包括护士、社会工作者、精神分析老年医学专家和社会干预老年医学专家等。评估结果有一个有效期，除非申请者要求入住护理机构需要进一步评估。基于评估结果，区域评估组织将决定申请者是否需要机构或社区护理服务，以及提供服务的紧迫程度等。

特殊医疗费支出制度并未规定给付上限，只是限制了接受具体服务（如家庭护理）的需求量。符合条件的受益者，可以选择实物给付（健康护理提供者直接提供服务）、现金给付（允许受益者用现金购买服务，但不限于健康护理提供者，其他愿意提供服务的朋友、邻居及亲属均可）或混合给付。

1.3 筹资模式

特殊医疗费支出制度采用的是“社会保险模式”，即政府通过立法强制征收保费，工薪阶层，如公务员和工人，保费以工资税的形式提取；无工资收入的国民，如无业者和儿童，保费则由政府承担。由于保费收入不足以支付所有的护理费用，服务使用者会被要求自付一部分费用。不过，对经过经济审查收入水平低于规定标准的国民，自付费用可以全部或部分豁免。

除了强制性保费外，特殊医疗费支出制度的资金来源还有合作付费和一般性税收。合作付费取决于需求的服务类型和受益者的收入水平。以选择居家护理为例，受益者每年向一个居家护理机构交纳规定数额的注册费，这个机构就会代表受益者合作支付其服务费用。如果受益者所需的服务超出机构的服务范围，服务机构会在第一年收取三倍注册费的会员费，然后再代表受益者进行合作付费。合作付费只占整个服务费用的一部分，收取以后将上交中央管理中心，再付费给服务提供者。合作付费也取决于受益者的收入，即使那些选择“现金给付”的受益者也需要根据其收入状况交纳相当于实物给付的服务使用费。不过，如果受益者月收入水平低于法定下限，其合作付费会被豁免。

1.4 服务类型与服务提供

特殊医疗费支出制度的服务类型有家庭护理、居家护理、日间护理、机构护理及其他护理服务，即包括提供辅助工具、特殊条件下的康复、门诊和住院精神病护理、心理治疗、失明和失聪护理、精神失能护理、代谢紊乱检查、儿童疫苗接种、孕期乙肝检查和营养咨询等。

长期护理服务的提供者包括政府代理机构、非政府组织和营利性机构。虽然政府一直在努力强化营利性机构的作用，但大部分的护理服务仍由非政府组织提供。政府一般通过质量保证体系保障护理服务的质量，卫生保健系统代表也会对服务提供者进行周期性检查，而服务提供者会建立内部质量管控机制评估自身服务。而且，政府规定每一个提供护理服务的机构都必须设立消费者委员会，以帮助促进其服务质量的提升。为提升质量，近年来研究机构开发了用于检查和规范的结构性工具，政府也将设定价格和质量标准的计划提上日程。

2 实施效果

2.1 受益人口

2011年《长期护理计划书》指出，到1998年，已有超过50万人受益于《特殊医疗费支出法案》。新世纪以来，制度的覆盖面进一步扩大。到2008年，65岁以上人群中，约有6.7%的人接受长期护理机构服务，12.9%的人在家中接受长期护理服务。截至2010年，荷兰共有超过60万人依法享受了各类护理服务，其中约26万人选择在护理机构接受服务，34万人选择在家中接受服务。

2.2 费用支出

《长期护理计划书》指出，在过去10年中，《特殊医疗费支出法案》授权为其所涵盖的服务费支出，从2000年140亿欧元增加到2008年205亿欧元再到2010年超过230亿欧元，上升了66%。

2.3 护理就业

世界卫生组织《2010年世界卫生统计》显示，2000年-2009年间，荷兰卫生劳动力市场上的护理人员超过24万人，平均每万人约有151人提供护理服务。长期护理服务人员由正式和非正式护理人员组成。近年来，正式与非正式护理人员呈稳定增长态势，如从2004年到2006年，年增长率达到6.5%，其中非正式护理人员又远超正式护理人员的数量，目前，非正式护理人员已是正式护理人员的10倍。

图 1980-2009年荷兰人均预期寿命变化

2.4 护理服务

（1）居家护理服务。有三分之二的老人通过居家护理组织获得服务。居家护理组织一般都是跨社区的，服务全部实行电脑化管理和网上申请。目前居家护理服务人员以女性为主，且一线工作人员大部分为兼职人员。

（2）机构护理服务。生活完全或部分不能自理的高龄老人，由类似护理院性质的机构提供护理服务。老人护理院的规模一般在80-150个床位，大部分老人都可享有一套独立的单元，里面包括客厅、卧室、厨房、卫生间。OECD数据中心资料显示，截至2009年，荷兰用于护理服务的床位为170600张，平均每千人的床位拥有量为10.4张。

（3）社会护理服务。生活能够自理但需要照料的老人，政府采取多种措施为他们提供服务：一是建造老年公寓，政府按照无障碍设施标准建造适合老人居住的公寓，不过老人需支付房租，政府会对低收入者予以补贴；二是提供各种生活、康复用具，政府建立求助中心，免费为租借用具的老人送货上门；三是鼓励志愿者参与护理服务，政府也为志愿者提供一定支持和帮助，如为志愿者提供意外伤亡保险等；四是倡导家庭成员照料老人，政府规定每月给有老人的子女几天带薪假期以便照料家中老人。

2.5 生命质量

随着特殊医疗费支出制度的实施，荷兰国民的生命质量有了较大程度的提高（见图）。其女性、总体和男性的人均预期寿命在1980年分别为79、76、72岁，2000年达到81、78、76岁，到2009年进一步提高到83、81、79岁。

3 改革措施

在保证长期护理服务质量的同时为降低政府的财务负担，荷兰政府从2003年起对特殊医疗费支出制度进行了一系列改革。

（1）实施需求导向政策。此前的特殊医疗费支出制度是基于供给导向的制度安排，往往会因预算紧缩出现长期等候现象。此次改革，在以需求导向取代供给导向的指引下，赋予被保险人自由选择服务的权利，同时重视现金给付和护理服务的弹性供给。

（2）实施功能取向支付制度。政府在改革中开始提供量身定制的服务以满足被保险人的特殊需求，进而将此前的产品导向制度转变为功能取向支付制度，如个人护理服务的提供等。

（3）引入秩序管控机制。2006年10月1日，政府根据医疗保健市场秩序法成立健康护理机构 (Zorgautoriteit，Healthcare Authority，NZa)。该机构负责监控医疗护理市场，通过监督护理服务提供者和长期护理保险人的方式，引导健康及长期护理市场的有效运作，同时兼顾被保险人的权益。

（4）缩减制度给付范围。荷兰于2007年颁布实施《社会支持法》，旨在协助所有人都能独立自主生活的同时，降低特殊医疗费支出制度实施的财务压力。

虽然改革解决了部分问题，但也产生了一些新的问题。如《社会支持法》规定将《特殊医疗费支出法案》中非医疗的部分转由地方政府提供，但如何衔接服务和平衡财务负担等问题，又成为制度发展的新挑战。

[1]江清ß主编.德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究[M].台北:行政院经济建设委员会,2009:71-85.

[2]Brodsky J.,Habib J,Mizrahi I.Long-Term care laws in five developed countries:A Review.World Health Organization,Geneva,Switzerland,2000:57-6 2.

[3]FujisawaR.,and F.Colombo.The Long-Term Care Workforce: Overview and Strategies to Adapt Supply to a Growing Demand.OECD Health Working Papers,No.44,OECD Publishing.2009:26-30.

A Summarize of Exceptional Medical Expenses System in Netherlands

Yang Yu (Pingqiao District Committee Party School of CPC, Xinyang, 464000)

Netherlands integrates the long-term care services to boost social protection programs through the Exceptional Medical Expenses System.This system covers all the legal residents, and has the nursing qualification (to be) evaluated by the regional assessment organization.Its financing adopts the “social insurance mode”, and the services include the family, home, daytime and institutions nursing and so on.With the system’s implementing, the national life quality of Netherlands improves to a large extent.To ensure the long-term care quality as well as unload the government financial burden, Netherlands also conducts corresponding reforms.

netherlands, exceptional medical expenses system, long-term care

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.21

2012-9-26

余洋，中共信阳平桥区委党校教员，硕士，主要研究方向：医疗保障制度。

（本栏目责任编辑：赵永生）