马清明

甲氨喋呤、四氢叶酸和米非司酮联合治疗剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床疗效观察

马清明①

目的：探讨甲氨蝶呤不同途径给药联合四氢叶酸和米非司酮治疗剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床效果。方法：将30例确诊为剖宫产术后瘢痕部位妊娠的患者随机分为甲乙两组，甲组15例MTX 150 mg静脉点滴，乙组MTX 50 mg单次肌肉注射给药，两组均给予米非司酮50 mg口服，2次/ d，连服3 d，甲酰四氢叶酸钙6 mg肌注。通过超声及血β-hCG的变化动态观察疗效。结果：甲组治疗成功14例，成功率93.33%，乙组治疗成功12，成功率80%，静脉给药相对于肌肉注射疗效更优。结论：MTX联合米非司酮，四氢叶酸治疗剖宫产瘢痕部位妊娠取得满意的疗效，用药安全，简便，适用于剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗的临床应用。

甲氨蝶呤； 米非司酮； 四氢叶酸； 剖宫产； 妊娠

剖宫产术后瘢痕部位妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指剖宫产术后的育龄期妇女再次妊娠时，胚胎着床于前次剖宫产术后的切口瘢痕处，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除。是一种少见的异位妊娠，它的发生率是0.045%[1]，但是现在随着剖宫产的增加，剖宫产术后的瘢痕部位妊娠发生率成上升趋势。剖宫产术后瘢痕部位妊娠发生后的主要临床症状是停经后阴道流血，常被误诊为宫外妊娠而行人工流产术或刮宫术而致孕妇致命性大出血，并发症严重，早期诊断困难。故对于剖宫产术后的患者，医护人员要提高对本病的认识，引用进步的医疗诊断技术，可进一步提高对本病的预防、早期诊断及早期治疗，可有效预防本病的严重的并发症。目前本病的治疗仍处于探索发展中，本院2002-2012年应用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗剖宫产术后瘢痕部位妊娠疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2002-2012年应用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗子宫剖宫产术后瘢痕部位妊娠的30例患者。随机将其分为甲乙两组，每组各15例。其中平均年龄33岁(24~42岁)，平均孕次5.4次(2~7次)，本次妊娠距离上次剖宫产平均时间为79.6月(15~202月)，本文病例均有停经史，停经时间40~82 d，其中6例因人工流产术后少量阴道流血就诊，经B检查确诊为子宫切口瘢痕部位妊娠。10例因停经后阴道少量流血而就诊，无明显腹痛，常规检查B超诊断为子宫切口瘢痕部位妊娠。其余14例要求人工流产，术前常规检查B超提示子宫峡部原瘢痕部位有丰富的血流信号，诊断为子宫切口瘢痕部位妊娠。

1.2 用药指征 (1)生命体征平稳；(2)阴道少量阴道流血或无阴道流血；(3)无甲氨蝶呤使用禁忌证；(4)无米非司酮禁忌证；(5)肝肾功能正常，无血液系统及全身器质性疾病；(6)能接受治疗并能够接受随访者。

1.3 用药方法 具体用药方式如下：(1)甲组MTX静脉点滴15例，用MTX 150 mg + 5% GNS 1000 ml，6～8 h滴完，之后口服米非司酮25 mg，2次／d(首剂加倍)，连服7 d，至第7天可以减至25 mg维持治疗，监测至β-hCG恢复正常，最长可以口服维持2个月，同时给与甲酰四氢叶酸钙6 mg肌注解毒，此后再根据血β-hCG，肝肾功能，血常规，B超间隔决定是否再次给药。时间间隔为两周。(2)乙组MTX 50 mg肌注 1次／d，连续注射3 d，同时给于米非司酮口服米非司酮25 mg，2次／d(首剂加倍)，连服7 d，至第7天可以减至25 mg维持治疗，监测至β-hCG恢复正常，最长可以口服维持2个月，同时给予甲酰四氢叶酸钙6 mg肌注(隔日一次，共用3次)。此后再根据血β-hCG、肾功能、血常规、B超决定是否再次给药。治疗过程中严密观察阴道出血情况，血常规，肝肾功能。治疗期间每隔三天测血β-hCG，每周检查B超监测瘢痕部位的血流CDFI及其声像，如果监测血β-hCG下降<15%，超声CDFI监测血流信号仍比较丰富，瘢痕部位孕囊未见明显缩小，可以一周后重复MTX静脉点滴或者肌注进入第二个疗程。

1.4 疗效评定 有效：⑴治疗后妊娠症状，体征消失；⑵血β-hCG以大于15%的速度持续下降；B超监测瘢痕部位孕囊逐渐萎缩变小，异常回声消失，CDFI监测血流显著减少；⑶无内出血发生；⑷妊娠试验转阴。无效：⑴阴道流血增多或出现内出血，腹痛加重，妊娠反应明显；⑵血β-hCG持续上升；⑶B超发现孕囊增大或者CDFI血流信号较前丰富，或者可见原始心管搏动。

1.5 不良反应评定 轻度不良反应：用药后出现食欲减退，轻度恶心呕吐，一过性发热；中度药物不良反应：药物性皮疹，口腔溃疡，消化道症状加重出现腹痛腹泻；重度不良反应：出现肝肾功损害，骨髓抑制反应，三系减低等。

2 结果

2.1 临床疗效 甲氨蝶呤联合米非司酮、四氢叶酸药物保守治疗子宫瘢痕部位妊娠，不良反应少，治疗效果明显，患者伤害小，用药方便，适应于临床应用，其临床疗效见表1。

表1 两组治疗效果的比较 例(%)

甲组治疗成功14例成功率为93.33%，其中1例，在治疗一个疗程后突发大出血，急诊行刮宫术后宫腔填塞治疗成功；乙组治疗成12例成功率为80%，1例因出血量大(约1000 ml)，一个疗程未完时，急诊行子宫切除术，2例治疗一个疗程后，因血β-hCG持续升高，在B超引导下行MTX孕囊内穿刺注药术，治疗成功。

2.2 不良反应 本研究治疗期间患者出现食欲减低3例，口腔溃疡1例，停药后消失。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠目前被国内外学者一致认为是一种罕见的异位妊娠，在妊娠继续时胎盘绒毛于子宫肌层粘连、植入严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除，终止妊娠时致孕妇致命性大出血，并发症严重。但是随着血β-hCG监测技术的进步，超声监测技术及CDFI的监测的进展，以及对子宫切口瘢痕部位妊娠的认识的提高，最大限度地为患者提供了能够保留生育功能，创伤小，安全简单的治疗方式[2]。

甲氨蝶呤是属于细胞周期的特异性药物，作用于S期，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能被还原成具有生理活性的四氢叶酸导致DNA的合成明显受阻，它不会诱发肿瘤或者畸形，不会对以后的妊娠造成影响。滋养细胞对此高度敏感，使其增生明显受阻，使胚胎绒毛变性坏死，直到胚胎死亡而达到治疗效果。

米非司酮是强效抗孕激素称物，与内源性的孕酮竞争性结合，使绒毛组织和蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促进黄体生成素下降，黄体萎缩，达到治疗目的。

四氢叶酸可以起到甲氨蝶呤的解毒作用。此种治疗成功率高，疗效显著，使用方便快捷，可靠，不良反应少，是治疗剖宫产术后瘢痕部位妊娠，保留生育功能的理想的非手术治疗方法。

本研究中，用甲氨蝶呤联合米非司酮及四氢叶酸采取不同途径给药治疗，均取得了较好的疗效，且不良反应轻，值得临床推广应用。

[1] 霍学青，张玲平.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗宫颈妊娠10例分析[J].中国医学创新，2010，7(15):81-83.

[2] 罗汝琼.剖宫产后切口妊娠32例药物保守治疗成功的临床分析[J].中外医疗，2008，1(15)：48-51.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.073

①甘肃省临夏州人民医院 甘肃 临夏州 731100

马清明

2012-04-18) (本文编辑：连胜利)