沈华亮（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

深圳市公立医院医药分开综合改革医保先行

沈华亮
（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

以取消公立医院药品加成政策为突破口的医药分开综合改革于7月1日在深圳市全面启动。取消药品加成政策分两阶段进行，第一阶段先在社会医疗保险参保人群、医保用药目录范围内实施；第二阶段扩大到全部就医人群、全部药品。从第一阶段实施两周的情况来看，改革效果初步显现。

公立医院；医药分开；改革；医保；先行

深圳市作为全国公立医院改革试点城市之一，根据《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发[2011]10号）和《关于印发深圳市公立医院医药分开改革实施方案的通知》（深府办[2012]40号）等有关要求，于2012年7月1日全面启动公立医院医药分开综合改革，并在医保参保人、医保药品目录范围内先行先试。

1 基本思路

以取消公立医院药品加成政策为突破口，通过推进医疗服务支付制度改革，完善公立医院补偿机制，建立药品流通企业与医院药房竞争机制，改进药品采购方式，查处医药购销领域商业贿赂行为和健全公立医院监管机制等综合改革措施，促进公立医院完善质量、费用内控机制，实现提高质量和效率、降低群众医药费用的目标。

2 主要目标

2.1 建立公益性的利益导向机制。彻底打断公立医院业务收入与用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条，消除其多开药、开贵药的动力；通过建立“定额、包干、预付”的医疗服务费用支付制度，消除公立医院不合理增加诊疗项目、实施“过度服务”的动力，以此促进公立医院树立质量经营理念，不断提升医疗质量、提升优质服务和医疗技术水平。

2.2 建立科学的公立医院补偿机制。将公立医院补偿渠道由医疗服务收入、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收入和政府补助两个渠道；通过调整部分体现医务人员技术劳务价值的项目收费标准、加大政府对卫生事业的投入，保障公立医院正常运行和可持续发展。

2.3 减轻群众看病就医的费用负担。通过建立药品流通企业与医院药房竞争机制，改革药品采购方式，健全药品临床使用监控机制，坚决查处医药购销领域的违法违纪行为等措施，促进公立医院加强内部管理，主动控制医疗成本，减少不必要的用药、检查和其他过度服务，减轻群众医药费用负担。

3 基本原则

3.1 兼顾医患双方利益。以不增加群众实际医药费用负担和不降低医务人员技术劳务收入为前提，让群众得到改革带来的实惠，维护和调动医务人员的积极性，保障公立医院正常运行。

3.2 采取先易后难策略。以取消药品加成政策为突破口，采取半步走和先易后难策略，逐步实现公立医院医药分开的改革目标。

3.3 权衡相关方面利弊。统筹考虑实施取消药品加成政策的药品目录范围和目标人群；统筹考虑公立与民营医院的公平竞争问题；统筹考虑医院与社康中心的分级医疗和社区首诊问题。

4 综合改革措施

4.1 取消药品加成

此项改革按计划分两阶段进行。第一阶段先在基本医疗保险参保人群、医保用药目录范围内实施。充分利用社会医疗保险制度的“购买服务”机制，以社会医疗保险用药目录作为实施药品范围，由社会医疗保险定点医疗机构面向本市社会医疗保险参保人群取消药品加成。社会医疗保险定点医疗机构因此减少的药品收入，折算成提高门诊诊金和住院诊查费收费标准，由社会医疗保险统筹基金直接为参保人支付；第二阶段扩大到全部就医人群、全部药品。以“总量控制、结构调整”为基本原则，以不增加病人负担和不减少医院合理收益为原则，报请省物价部门提高体现医务人员技术劳务价值的门诊诊金、住院诊查费两个收费项目价格，然后面向本市全部就医人群取消所有药品的加成费用。

4.2 完善公立医院补偿机制

4.2.1 分级提高诊疗服务收费标准。公立医院门诊取消药品加成后，为平衡不同等级医院取消药品加成政策后的收入差距，以及进一步促进市民到基层医疗机构首诊，按照医疗机构分级收费的管理要求，依据医院等级设置的不同，分级提高门诊诊金和住院诊查费的标准。即在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊金12元，其中三级医院的门诊诊金每人次提高14元，二级医院和一级医院的门诊诊金每人次提高11元；平均每住院床日提高住院诊查费37元，其中三级医院住院诊查费每人次提高43元，二级医院住院诊查费每人次提高33元，一级医院住院诊查费每人次提高24元。

4.2.2 提高参保人医疗保险待遇。社会医疗保险统筹基金承担本市参保人员诊疗费用增加部分，即综合医疗保险参保人的门诊新增诊金和住院新增诊查费，由基本医保统筹基金全额支付，农民工医保和住院医保参保人门诊新增诊金由社区门诊统筹基金全额支付。

4.2.3 完善政府卫生投入政策。逐步提高公共财政对医疗卫生事业的补助力度；健全“以事定费”和“购买服务”的财政经费供给方式；全面落实国家规定的公立医院政策投入项目，加大对公立医院设备更新项目的投入力度，研究解决公立医院退休人员综合补贴问题。

4.3推进医疗支付制度改革

对医保参保人，继续实行目前的总额控制下的复合式医保支付制度，即门诊按人头付费为主，按项目付费和按单元付费为辅；住院按单元付费为主，按病种付费和按项目付费为辅。对非医保参保人，将公立医院门诊分为全科门诊和专科门诊，制定全科门诊收费标准，按诊疗人次收费，专科门诊按照专科病种分类建立“控高就低”的收费制度；住院以卫生部发布的321个临床路径标准为基础，建立单病种“定额、包干”基准收费标准，实行按病种收费。

4.4 建立药品流通企业与医院药房竞争机制

选择若干家大型连锁药品流通企业药店，为公立医院处方提供调剂服务，此类药店要求配齐本市公立医院所有用药。将符合条件的公立医院附近一定距离范围内的连锁医药公司直营药店授予医保定点资格。药店所售药品价格完全市场化，形成与公立医院药房的竞争，促使公立医院加强管理、降低成本、改善服务。

4.5 改革药品采购供应制度

4.5.1 实行集团式采购。由市公立医院管理部门制定本市公立医院采购药品目录，以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础，对进入深圳市公立医院的药品实施二次遴选，与中标药品供应商进行价格谈判，代表全市所有公立医院实施集团式采购，并实行统一配送，降低药品入库价格。

4.5.2 实施“厂院直销”。由市公立医院管理部门选取香港大学深圳医院等单位，探索建立医院与药品生产企业之间的直销渠道，减少流通环节，降低采购价格；或以不高于广东省同品规药品集中采购中标价格为前提，参照周边地区中标品种和中标价格进行采购。

4.6 查处医药购销领域商业贿赂行为

对推销药品、保健品或其他与临床诊疗无关的商品，收受回扣、提成和其他商业贿赂的人员，一律按有关规定解除聘用合同并吊销执业资格。

4.7 健全公立医院监管机制

由卫生、财政部门对全市医疗机构药品收入占业务收入的比例（简称“药占比”）实行上限指标控制。对达到控制指标的，予以奖励；对未达到控制指标的，超比例的药品收入全额上缴同级财政；制定医保定点医疗机构选购最高价、次高价药品的比例，定期进行检查。在医保服务协议书中规定，次均门诊费用、次均住院费用中，次均检查费、次均材料费的同比上涨幅度分别不得高于相应次均总费用的上涨幅度，否则给予处罚，从而减少通过增加检查费、材料费以降低“药占比”的不良现象发生。

5 实施情况及效果

截至2012年6月底，深圳社会医疗保险参保总人数达到1120.94万人（第六次人口普查深圳常住人口人数为1035.79万人），医保药品目录范围内药品种类数为2962种，医保定点医院数为123家，其中公立医院66家，社会办医院57家。7月1日深圳基层医疗机构在医保参保人、医保药品目录范围内开始实行药品零加成和一般诊疗费政策（2010年深圳实行了基层医疗机构药品零加成政策，但未出台一般诊疗费政策），医保定点基层医疗机构数量为724家，其中公立基层医疗机构615家，社会办基层医疗机构109家。7月21日深圳取消药品加成政策扩大到全市所有公立医院的全部就医人群、全部药品，对自费病人，医院直接按调整后的诊查费标准向病人收取。

7月1日-14日，66家公立医院医保参保人的每门诊人次费用214.4元，环比下降11.9元，降幅5.3%；其中药费94.2元，下降15.9元，降幅14.4%；医疗费用120.1元，增加4.0元，增幅3.4%。社康中心医保门诊服务累计达到104.2万人次，环比增加10.5万人次，增幅11.1%；每门诊人次费用55.9元，下降2.8元，降幅4.8%；其中药费27.3元，下降4.2元，降幅13.3%；医疗费用28.6元，增加1.4元，增幅5.1%。

改革实施两周以来，随着新的利益导向机制逐步被医务人员、市民所认识和接受，公立医疗机构每诊疗人次药品费用下降，过度用药行为逐步得到遏制，社区首诊量比例有所提高，改革的效果初步显现，群众得到了实惠。医保定点医院取消药品加成政策，预计一年可直接减轻参保人自付费用2.09亿元，其中门诊费用1.99亿元,住院费用0.1亿元；基层医疗机构取消药品加成政策，实施一般诊疗费，一年可减轻市民医药费用1.17亿元,其中药费1.03亿元。

[1]国务院办公厅.关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知（国办发[2011]10号）[E].2011.

[2]深圳市人民政府办公厅.关于印发深圳市公立医院医药分开改革实施方案的通知（深府办[2012]40号）[E].2012.

Medical Insurance Get the First Implement of Comprehensive Reform the Medical & Drugs Separation at Public Hospitals in Shenzhen

Hualiang Shen (Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518026)

Comprehensive reform the medical & drugs separation by canceling the drug addition at public hospitals was started from July 1 in Shenzhen. There’re two steps to cancel the drug addition. The fi rst step:Implemented at Medical insurance crowd and the scope of Medicare drug catalog. The second step: Implemented extend to all medical crowd and drugs. From the fi rst phase of implementation for two weeks, the effect of reform preliminary shown.

public hospitals, medical & drugs separation, reform, medical insurance, fi rst implement

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.6

2012-7-23

沈华亮，深圳市社会保险基金管理局医疗与生育保险处处长，主要研究方向：医疗保险研究与实践。