熊昌富 周丽平 王鸣秋 李爱国 沙莎 刘勋 王小靖 丁雪 刘晓俊

由于监狱服刑人员生活环境和管理的特殊性，结核病防治规划提出的各项政策和措施难以覆盖到此类高危人群，因而容易导致Mt b在监区的传播。2009年以来，笔者结合国家科技重大专项结核病综合防治示范区建设，对示范区内2所监狱的在押人员开展了肺结核普查和结核病防治现况调查，以期建立监狱肺结核早期发现和治疗管理新模式，从而控制结核病在监区传播。

对象和方法

一、调查对象

湖北省武汉市某区为“十一五”国家科技重大专项结核病综合防治示范区，示范区内2所监狱（甲和乙）在押人员共计3516名为本次调查研究对象。

二、调查方法

1．胸部X线和实验室检查：监狱生活卫生科组织各监区对调查对象统一登记编号，统一安排各监区检查时间。湖北省疾病预防控制中心（CDC）组织人员和X线流动车（日本東芝500 mA X线机）到监区对调查对象分批进行问卷调查（结核病知晓率调查）和胸部X线摄片检查。对肺结核可疑症状者和X线胸片显示有异常阴影者，留取晨痰、夜间痰和即时痰3份标本，由湖北省参比实验室进行痰涂片和培养，对阳性菌株进一步开展菌型鉴定和药敏试验。检查方法按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》［1］进行。

2．知晓率调查：（1）调查内容为结核病防治3条核心信息：①肺结核主要传播途径是什么？②肺结核主要症状有哪些？③肺结核能治好吗？（2）知晓率计算方法：核心信息总知晓率＝［每名调查对象准确回答核心信息条目数的总和／（问卷数×3）］×100%；单一知识知晓率＝准确回答某一知识的被调查人数／总调查人数×100%［2］。

3．基因型同源性分析：采用结核分枝杆菌散在分布数目可变串联重复序列分析方法（Mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-nu mber tandemrepeat，MIRU-VNTR）进行分析（由湖北省CDC结核病参比实验室完成），见参考文献［3］。

三、诊断

X线胸片显示活动性病灶，且痰涂片阳性患者确诊为涂阳肺结核患者，如痰涂片阴性但培养阳性，则定为涂阴培阳肺结核患者；X线胸片显示活动性病灶，但痰涂片和培养均阴性者，经诊断性抗结核治疗2周复查后，由武汉市涂阴肺结核诊断小组和调查组成员共同定诊。

X线胸片是由武汉市涂阴肺结核诊断小组（三位医师）共同确诊。痰涂片、培养、菌种鉴定和药敏试验由湖北省结核病参比实验室负责完成，省参比实验室自2006年起每年通过了中国CDC结核病参比实验室熟练度测试，检测方法按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》。

四、隔离治疗

对调查发现的肺结核患者在监狱开展隔离治疗。武汉市结核病防治所（简称“市结防所”）负责对监狱生活卫生科干部和监狱医院医务人员进行相关知识培训，并按照参考文献［1］方案统一化疗，免费提供一线抗结核药品，以及治疗期间痰标本复查。监狱负责患者隔离（肺结核患者与非肺结核患者分开，涂阳患者与涂阴患者分开，耐药患者与非耐药患者分开），并按照市结防所制定的化疗方案具体实施督导化疗［化疗方案按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》，免费抗结核药品（板式药）和护肝药（护肝片）由湖北省CDC结核病防治研究所统一供应。监狱在押人员肺结核患者督导治疗管理模式为：监狱医院（在监区内）医务人员每隔一天的早上督导患者服药，并填写服药记录，日常观察患者药物不良反应，定期联系生活卫生科和狱警送患者到武汉市结防所复查］，疗程结束时为患者复查X线胸片。对耐多药患者，由武汉市结防所耐多药诊断小组制定个体化治疗方案，且免费提供二线抗结核药品。课题组为患者提供部分辅助检查（如CT，肝肾功能检查等）、辅助治疗费用以及生活补贴（平均每人费用约500元）。

五、统计资料处理

采用 Epi Data 3．02软件建立数据库，SPSS 17．0软件进行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

2所监狱在押人员共计3516名，实际摄X线胸片3459名，受检率98．4%。受检者中男1133名，女2326名，男女性别比0．49∶1；年龄15～78岁，平均38岁，＜30岁677名，30～岁1677名，45～岁1020名，60～岁80名，75～岁5名。初中及以下学历2464名，高中687名，大专及以上286名，无文化程度信息22名。3459名中X线胸片异常者235例，占6．8%；痰涂片和培养231例，查痰率98．3%（231／235）。

二、既往患病及症状调查

3459名中有3名因患精神病未接受问卷调查，其余3456名中，既往有肺结核病史者178例，占5．2%；否认患过肺结核者3220名，占93．2%，不知道是否患过肺结核者58名，占1．7%。有肺结核可疑症状者共计725例，占被调查者的21．0%（725／3456）；其中有咳嗽、咯痰症状者719例，占可疑症状者的99．2%；咯血1例，占0．1%，同时有以上2种症状者5例，占0．7%。有症状者中症状持续时间＜2周者317例，占43．7%；≥2周＜3周81例，占11．2%，≥3周327例，占45．1%。

三、肺结核诊断

经专家组2次集体定诊，已确诊肺结核患者40例，其中甲监狱18例，乙监狱22例。确诊的40例肺结核患者中痰涂片阳性1例，涂片阳性培养阳性1例（涂片阳性1例与涂片阳性培养阳性1例为同一例患者），涂片阴性培养阳性5例，涂阴培阴患者34例。6例培养阳性菌株药敏试验结果显示，共有3例患者耐药，其中1例耐链霉素，1例同时耐异烟肼、利福平和乙胺丁醇，1例同时耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇和氧氟沙星。2例耐多药患者均为甲监狱在押人员。

四、肺结核疫情

本次调查监狱肺结核患病率为1156．4／10万（40／3459），其中甲监狱为1611．5／10万（18／1117），乙监狱为939．4／10万（22／2342），2所监狱肺结核患病率差异无统计学意义（χ2＝2．918，P＞0．05）。但监狱总体肺结核患病率显著高于同期示范区15岁及以上普通人群基线调查结果338．4／10万（数据来源于同期结核重大专项在示范区做的抽样调查结果）（χ2＝17．858，P＜0．01），涂阳和菌阳肺结核患病率差异无统计学意义（χ2＝0．681，χ2＝0．002，P值均＞0．05）（表1）。结核病患者分布在大多数监区，仅少数监区没有发现肺结核患者，个别监区发现肺结核患者达到10例（根据监狱生活卫生科提供的在押人员所在监区和名单得出），此2例耐多药肺结核患者位于同一监区。

用MIRU-VNTR方法对同一监狱5例阳性菌株进行了检测，通过12对引物扩增结果条带位置比较分析，5株监狱分离株扩增条带大小不一，说明5株Mtb之间并无同源性。

五、核心知识知晓率

本次问卷调查3456名患者，收回有效问卷3453份，应答率为99．9%。3条核心信息总知晓率为61．6%（6384／10 359）。其中女性（67．3%）高于男性（50．0%），文化程度越高知晓率越高（大专及以上学历最好，为83．8%），不同年龄段知晓率不同（30～44岁知晓率最高，为64．0%），乙监狱（67．4%）高于甲监狱（49．4%），差异均有统计学意义（表2）。在特定知识知晓率方面，调查对象对肺结核主要传播途径回答正确率为64．7%，对肺结核主要症状如咳嗽咯痰2周以上或咯血等回答正确率69．7%，对肺结核能否治好回答正确率仅50．4%。

讨 论

一、监狱结核病防控形势依然严峻

监狱的特殊环境使在押人员生活空间狭窄、封闭，易感人群相对集中，一旦结核传染源进入，相互传染的机会增多，易引起监区结核病流行。本次调查显示，2所监狱肺结核患病率虽较2005年陈丽萍等［4］报道的2750．2／10万有所下降，但高于2010年湖北省流调疫情水平（379．6／10万）（数据来自2011年湖北省全国第五次结核病流行病学抽样调查报告，内部文件），以及同期示范区普通人群肺结核疫情水平。2所监狱涂阳肺结核患病率相对较低，其主要影响因素为：由于在押人员以监区为单位集中进行留痰，实验室人员没能做到对每个人进行指导留痰，因此在押人员留痰质量不高，口水样标本占的比例较高。另外，一半的肺结核患者本次调查前已被发现并开始化疗。值得引起重视的是本次调查发现了2例耐多药肺结核患者，如果未及时发现，并给予有效隔离和规范治疗，其后果将是非常严重的。

二、监狱结核病防控存在薄弱环节

一是地方卫生行政部门和防治专业机构与监狱系统之间缺乏有效的工作协调与合作机制，对监狱结核病防治工作的督导和技术指导力度不够。二是国家和地方政府提供的免费政策很难惠及在押人员，部分患者由于家庭经济困难得不到规范治疗，导致耐多药结核病出现。三是结核病传染源隔离措施落实不够。由于监区条件限制等多种原因，没有对发现的肺结核患者及时采取隔离措施，易造成Mtb在监区传播。四是没有建立对在押人员的定期体检制度。目前监狱仅开展入监体检，但未对在押人员进行定期体检，因此不能及时发现肺结核患者。五是健康教育力度不够。本次问卷调查显示，羁押人员对3条结核病防治核心信息总知晓率为61．6%，低于湖北省2006年抽样调查的88．1%［5］，另外有26．7%的羁押人员从未接受过结核病健康教育。

表1 监狱在押人员与示范区普通人群肺结核疫情比较

表2 不同性别、年龄、文化程度和监狱人群应答核心信息情况

三、监狱结核病防控应对措施

根据司法部和卫生部联合下发的《全国劳教场所结核病预防与控制实施办法》［6］文件要求，监狱部门与地方卫生行政部门应建立有效的工作合作与协调机制。监狱部门应进一步重视和加强对监区结核病防治工作的领导，并多方筹资解决监区结核病防治经费。按照疫情属地化管理原则，地方卫生行政部门和防治专业机构要将监狱结核病防治工作纳入到辖区结核病防治规划，统一实施，协调管理，共同落实监区结核病防治政策和措施。监狱在做好在押人员入监体检的同时，要定期开展在押期间结核病筛查以及患者因症就诊工作［7］，早期发现和规范治疗结核病传染源，并严格执行隔离制度，预防和减少Mtb在监区传播。对即将出狱的肺结核患者事先通知辖区防治专业机构，由辖区防治专业机构通知患者居住地防治专业机构，落实患者后续治疗管理。

由于本项目研究时间限制，没有继续对在押人员进行队列研究，以评价采取综合防治措施后监狱结核病疫情控制效果。但是，通过此次对监狱的调查和多次与监狱管理部门沟通协商，目前省监狱管理部门与地方卫生行政部门建立了结核病防治协调与合作机制，市结防所与监狱生活卫生科和监狱医院定期召开协商会议。监狱生活卫生科负责监区结核病健康教育，在狱警的陪伴下及时将肺结核可疑症状者带到市结防所免费进行X线和痰涂片检查，市结防所对确诊的肺结核患者按照国家统一化疗方案免费给予抗结核治疗和治疗期间随访查痰，监狱生活卫生科负责落实患者隔离措施，监狱医院负责督导化疗的实施，市结防所定期派技术人员到监狱进行技术指导和工作督导。

［1］卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）．北京：中国协和医科大学出版社，2009．

［2］卫生部疾病预防控制局．全国公众结核病防治知识信念行为调查报告．北京：中国协和医科大学出版社，2006．

［3］Mc Lernon J，Costello E，Flynn O，et al．Evaluation of mycobacterial interspersed repetitive-unit-variable-nu mber tandemrepeat analysis and spoligotyping f or genotyping of Mycobacterium bovis isolates and a comparison with restriction frag ment lengt h poly mor phism typing．J Clin Microbiol，2010，48（12）：4541-4545．

［4］陈丽萍，苏文，胡永峰，等．1997—2003年湖北省武昌监狱肺结核病控制效果分析．中国防痨杂志，2005，27（3）：148-150．

［5］杨成凤，叶建君，熊昌富，等．湖北省2006年公众结核病防治知识信念行为调查结果分析．公共卫生与预防医学，2007，18（1）：39-42．

［6］中华人民共和国司法部，中华人民共和国卫生部．全国劳教场所结核病预防与控制实施办法．2004-10-22．

［7］傅衍勇，李尚伦，魏文亮，等．2000—2009年天津市监狱系统在押犯人中结核病患者发现情况分析．中国防痨杂志，2011，33（8）：480-485．