艾尼瓦尔·艾力

新疆乌鲁木齐市中医医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830000

微创闭合撬拨复位钢针内固定术治疗跟骨骨折26例临床观察临床研究

艾尼瓦尔·艾力

新疆乌鲁木齐市中医医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830000

目的:观察采用闭合撬拨复位钢针内固定术治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法:自2008年5月～2011年5月，26例28足跟骨关节内骨折行闭合钢针撬拨复位内固定治疗，其SanderⅡ型20足，Ⅲ型8足。采用美国足踝矫形协会的足踝评分 (AOFAS)标准进行功能评估。结果:26例均获随访，随访时间6～24个月，平均14.5个月。骨折愈合时间3～6个月，平均4.5个月。所有患者于术后4～6个月均下地行走，平均下地时间4.8个月。AOFAS评分优14足，良10足，可4足，优良率85.7%。结论:微创闭合撬拨复位钢针内固定术治疗跟骨骨折操作简单，可行性好，创伤较小，术后软组织风险低，不失为治疗该病的一种较好方法。

跟骨关节内骨折;钢针;内固定

跟骨骨折是一种较为常见的骨折，多由高处坠落伤所致，因暴力较大，常波及距下关节，Bohler角改变［1］。目前治疗方法较多，治疗效果不一。自2008年5月至2011年5月，作者运用微创闭合撬拨复位钢针固定术治疗跟骨骨折26例28足，临床疗效满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例28足，男性17例，女性9例;年龄22～54岁，平均36岁;左侧12足，右侧16足，均为闭合性损伤。其中合并胸腰椎骨折3例，胫腓骨骨折3例。术前均摄跟骨X线片及做CT检查。X线片示跟骨骨折，骨折线波及距下关节，Bohler角－10°～25°，跟骨横径增宽。CT示:跟骨体增宽，其中舌型骨折6足，压缩性骨折22足。骨折后至就诊时间:0.5h至5d。按骨折Sanders分型:Ⅱ型20足，Ⅲ型8足。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 术前抬高患肢，静滴甘露醇或七叶皂甙钠消肿，待足跟部肿胀消退，局部皮肤出现皱褶后考虑手术。手术时间选择在伤后5～14d，平均7d。治疗时采用联合麻醉，合并胸腰椎骨折者采用全身麻醉。合并胫腓骨骨折的3例患者先行手术固定胫腓骨骨折。术中患者俯卧位，伤足稍探出手术床以利于手法操作及摄片，足跖屈位，在C型臂X线机引导下，于跟骨结节稍外侧缘用4.5钢针向前下方略外侧进针。透视下见针进入距下关节面下方跟骨塌陷骨块处时，将钢针用力向下撬拨，并使足尽量跖屈，将塌陷的骨块撬拨复位，尽可能恢复关节面平整，并使Bohler角恢复至30左右。自跟骨后下方向距骨 (即内踝方向)经皮钻入3mm钢针2枚，直至距骨内，以固定塌陷的骨块。拔出撬拨的钢针，另取1支3mm钢针自同一进针点进入骨块前方，直至骰骨 (图1，2)。剪去多余的钢针，保留2mm针尾于皮肤外，无菌敷料覆盖。术毕足跖屈位管型石膏固定，针孔勤换药。

1.2.2 术后处理 术后抬高患肢以利于消肿，并常规预防性应用抗生素3d以防感染，同时嘱行足趾主、被动活动，术后拍跟骨侧位及轴位X线片。4～6周后复查X线片，证明复位、愈合良好，即拆除石膏，拔除钢针，开始行不负重功能锻炼。根据患者术前骨折Sanders分型和术后X线片复查情况决定术后下地时间。一般在术后12周左右可考虑下地，由早期扶单拐部分负重行走逐渐过渡至弃拐行走。

1.3 判断标准 术后行X线片、CT检查，观察关节面、Bohler角、感染情况。随访时间1年。根据美国足踝矫形协会的足踝评分标准 (AOFAS)［2］:90～100为优，80～89为良，70～79为可，＜69为差。

2 结果

本组26例20足术后X线片、CT检查示关节面塌陷复位满意，Bohler角25～30，平均27.6，跟骨体增宽畸形均得以纠正。固定效果好，无针退出。针道感染2例，考虑系钢针压迫、局部皮肤坏死脂肪液化所致，加强局部换药，4～6周拔钢针后均自行愈合。所有患者均在术后4～6周达到临床愈合，10～12周达到骨性愈合。26例均获随访，随访时间6～24个月，平均14.5个月。骨折愈合时间3～6个月，平均4.5个月。所有患者于术后4～6个月均下地行走，平均下地时间4.8个月。AOFAS评分结果优14足，良10足，可4足，优良率85.7%。

3 讨论

3.1 钢针撬拨复位的可行性 跟骨是足部最大的附骨，在人体负重和行走中起重要作用，跟骨骨折往往是高处坠落、着地时体重集中于足后跟而损伤，波及关节面的跟骨骨折由于跟骨桥塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影响下肢负重力线，其关节面不平整容易继发创伤性关节炎和跟垫炎等。由于跟骨周围韧带较多，且骨膜较厚，骨折后通常形成载距突骨块，外侧骨块，体部骨块，前结节骨块的内、外侧5大骨折块，治疗的关键在于恢复塌陷的后关节面和矫正跟骨体的宽度［3］。因此，我们用钢针撬拨纠正后关节面即外侧骨块的移位，再通过手法挤压足跟两侧纠正跟骨体的增宽畸形，达到一个较为满意的复位，然后采用多根不平行的钢针固定，即可在跟骨松质骨内形成不规则的三角形支撑结构以维持跟骨轴向的长度，跟骨自身较厚的骨膜及周围众多的韧带可维持跟骨体的宽度，术毕再辅以石膏外固定，多数患者最终可以维持跟骨良好的外形轮廓及关节面的平整。本组平均随访14.5个月，AOFAS评分结果优14足，良10足，可4足，优良率85.7%。由于是间接复位，我们的经验是尽可能在伤后1周内手术，1周以后由于血肿机化嵌入骨折线，复位难度明显增加。本组中术后针道感染2例，考虑系钢针压迫、局部皮肤坏死脂肪液化所致，加强局部换药，4～6周拔钢针后均自行愈合。

3.2 钢针撬拨复位的优缺点 跟骨骨折属于关节内骨折，传统的手法复位后石膏外固定治疗跟骨骨折，大多不能有效恢复跟骨关节面塌陷及Bohler角，最终将导致跟腱松弛及提踵困难［4］。因此，目前对于SandersⅡ型以上骨折均建议采用手术治疗。手术方法主要有切开复位钢板内固定和闭合撬拨复位斯氏针内固定两种。切开复位钢板内固定术，因跟骨局部皮肤血运较差，故手术对局部的软组织要求较高，否则术后极易造成皮肤坏死及感染，且费用昂贵，不少患者不易接受［5］。撬拨复位是利用杠杆原理，通过撬拨使塌陷的骨折块复位，再采用手法挤压足跟两侧纠正跟骨体的增宽畸形，最后辅以石膏外固定，能有效克服跟腱的挛缩，维持跟骨的复位，费用明显下降，且疗效与跟骨钢板内固定治疗者无明显差异。但是，撬拨复位钢针内固定术需固定距下关节和跟骰关节，且术毕需辅以石膏外固定，6周后才能拔除，故较晚才能进行关节活动［6］。且对于多数Sanders分型Ⅳ型患者本手术方法较难适用。撬拨中应注意事项:①在撬拨前需作摇摆和牵引以松动嵌插的骨折块。②不可一味依靠撬拨针作用，整个过程需结合按压、叩挤等手法。③准确掌握进针深度和角度，有条件的应用X线监视。术前必须有跟骨侧位及轴位X线片，以备与健侧对照。④选择恰当的治疗时机，避开肿胀高峰期，减少感染机会。⑤钢针复位骨块后应一起固定在石膏中。⑥跟骨骨折为一关节内的骨折，应加强早期功能锻炼。

综上所述，闭合撬拨钢针固定治疗跟骨骨折操作简单，可行性好，创伤较小，术后软组织风险低，且总体疗效较满意，骨折愈合后无需二次手术取内固定，不失为治疗跟骨骨折的一种较好方法。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社.2003.1143.

［2］胥少汀.实用骨科学［M］北京:人民军医出版社，2005.806.

［3］王锦程，吴小辉.经皮撬拨复位穿针内固定治疗跟骨骨折35例［J］.实用中西医结合临床，2011，11(1):58－59.

［4］夺宗利，张榀华.经皮X线机下撬拨多根克氏针内固定治疗跟骨骨折［J］.实用医药杂志，2008，25(5):927.

［5］王德华.钢针撬拨复位固定治疗跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14(3):356－367.

［6］李永山，徐志英，顾梦臻，等.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2010，12(6):635－637.

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1007－8517(2012)21－0019－02

2012.08.19)