龚晴 刘日光 傅君舟

维持性血液透析患者透析前收缩压变异度与住院情况

龚晴①刘日光①傅君舟①

目的：统计广州市第一人民医院肾内科血液净化中心128例患者透析前血压控制情况，分析血压变异度对患者住院情况的影响。方法：选择2012年1月于广州市第一人民医院肾内科行维持性血液透析(MHD)的患者128例进行回顾性分析。统计参数包括年龄、性别、原发病因、连续2个月(2011年1-2月)透析前收缩压、残余尿量、2011年1月-2012年1月患者住院次数、总住院日、住院原因等。结果：128例患者平均透前收缩压为(148.53±17.81)mm Hg，平均透前收缩压变异系数为(0.090±0.04)，25%患者变异系数控制在0.061以内，50%患者控制在0.082以内，75%患者控制在1.140以内；每人年平均住院(1.96±1.06)次，其中，42.7%患者住院1次，28%患者住院超过2次，4%患者住院超过4次；总住院时间为(27.71±22.97)d，其中，25%患者住院天数不超过11 d，50%患者住院超过20 d，25%患者超过35 d。相关分析显示透析前收缩压变异系数与年住院频次(r=0.269，P=0.022)、年住院总天数(r=0.240，P=0.045)成正相关，与年龄、残余尿量、透析龄等无明显相关性。结论：本研究提示MHD患者透析前收缩压波动性越大，患者年住院频次越高，住院持续时间越长。因此，平稳控制患者透析前收缩压，对于改善MHD患者预后至关重要。

维持性血液透析； 透析前收缩压； 收缩压变异度

高血压是慢性肾脏病(CKD)患者及维持性血液透析(MHD)患者最常见的并发症，是影响MHD患者长期存活率的独立因素[1]，与透析患者的生活质量密切相关。据统计，超过80%终末期肾病(尿毒症)患者开始MHD前已出现高血压，大多数血液透析稳定后仍未能控制血压。血压变异性是指一段时间内血压波动的程度[2]。近年来，血压变异性与心脑血管疾病的关系受到关注，并成为高血压研究领域的热点。根据观察时间的长短，血压变异可分为心动周期间变异、短时变异和长期变异三类。心动周期间变异是不同心动周期之间的血压差异，例如血压高低与呼吸周期有关；短时血压变异(短时BPV)为一日之内的血压变异，而长期BPV则反映数天、数周、数月甚至数年间的血压变异度[3]。最近有研究显示，减小BPV，尤其是长期BPV，是预防和治疗心血管病的重要策略。因此，本研究旨在回顾性分析广州市第一人民医院血液净化中心128例MHD患者血压控制的情况，并探讨透前收缩压长期BPV(2个月内)对患者年住院情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州市第一人民医院确诊为终末期肾脏病(ESRD)并在笔者所在科血液净化中心行MHD的128例患者，均符合下列条件：总透析时间超过3个月；每周透析时间12 h；透析过程中无严重并发症、失衡综合征、房颤等心律失常、心衰、肺水肿、过敏反应；病情稳定，无肿瘤、严重感染、急慢性失血，无脑梗死及脑出血等心脑血管疾病等。年龄21～85岁，平均(63.10±13.53)岁，其中男性74例，平均年龄(63.14 ±13.78)岁，女性54例，平均年龄(63.04±13.31)岁，年龄在男女性别中的分布无明显差异；透析时间3～171个月，平均(31.24±32.15)个月，中位透析时间为22.5个月，透析龄24个月以内者占49.2%，透析龄超过60个月者占9.4%。残余尿量(541.6±593.7)ml，39.1%患者残余尿量少于200 ml，16.3%患者超过1000 ml；原发病因，糖尿病占32.8%，慢性肾小球肾炎占28.9%；动脉硬化性肾损害占21.1%，梗阻性肾损害占7.8%，多囊肾占3.9%，其他(包括尿酸性肾病等)占5.5%。透析前收缩压(148.53±17.81)mm Hg，透析前收缩压变异系数(0.090±0.04)。

1.2 方法 治疗方式为低通量透析，透析机系Baxter和Fresenius，透析液为碳酸氢盐透析液，透析用水为反渗水，透析器系polyflux17R、东丽，Fresenius管路，血管通路：动-静脉内瘘穿刺、颈内静脉双腔长期导管(2例)；透析方法为3次/周，4 h/次；普通肝素或低分子肝素抗凝，血流量为200～280 ml/min。应用降压药、纠正贫血药、调整钙磷代谢及脂质代谢药物等。嘱患者摄入优质蛋白，限制水分摄入，禁食高钾食物等，行营养支持。

1.3 观察指标 血压控制情况、年住院情况、透析前收缩压变异系数与住院情况。本文中透前收缩压为连续2个月透前收缩压的平均值。相关指标定义：长期透前收缩压变异系数=连续2个月内透前血压标准差/平均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以(x-±s)表示，呈偏态分布的计量资料经自然对数转换；组间计量资料比较用独立t检验或方差分析；计数资料用构成比表示，组间计数资料比较采用字2检验；透前收缩压长期BPV(2个月内)与患者年住院情况之间的关系采用相关分析。

2 结果

2.1 血压控制情况 128例患者平均透前收缩压为(148.53±17.81)mm Hg。20%患者收缩压控制于135 mm Hg以内，30%患者控制在140 mm Hg以内，25%患者透前收缩压超过160 mm Hg。平均透前收缩压变异系数为(0.090±0.04)，25%患者变异系数控制在0.061以内，50%患者控制在0.082以内，75%患者控制在1.140以内。透前收缩压及其变异系数在男女性别中的分布无明显差异。透前收缩压分布见图1，变异系数分布见图2。

图1 128例维持性血液透析患者透前收缩压分布图

图2 128例维持性血液透析患者透前收缩压变异系数分布图

2.2 年住院情况 128例患者每人年平均住院(1.96±1.06)次，42.7%患者住院1次，28%患者住院超过2次，4%患者住院超过4次；总住院时间为(27.71±22.97)d，其中，25%患者住院天数不超过11 d，50%患者住院超过20 d，25%患者超过35 d。因高血压、心脑血管并发症住院占总住院人次66.7%，占总住院时间69.1%；因感染住院占总人次13.3%，占总时间10.3%；继发性甲旁亢分别占10.0%和16.2%；血管通路占6.0%和1.6%；其他病因占3.3%和2.7%。

2.3 透析前收缩压变异系数与住院情况 相关分析显示透析前收缩压变异系数与年住院频次(r=0.269，P=0.022)、年住院总天数(r=0.240，P=0.045)成正相关，与年龄、残余尿量、透析龄等无明显相关性(见表1)。维持性血液透析患者透析前收缩压变异系数与住院频次呈正相关(见图3)，透析前收缩压变异系数与总住院天数呈正相关(见图4)。

表1 透析前收缩压变异系数相关分析

图3 维持性血液透析患者透析前收缩压变异系数与住院频次关系图

图4 维持性血液透析患者透析前收缩压变异系数与总住院天数关系图

3 讨论

高血压是MHD患者最为常见的并发症[1]。高血压使MHD患者心脑血管疾病患病率和病死率增加，是影响预后的独立危险因素。既往研究表明，MHD患者高血压主要以收缩压升高为主，尤其是收缩压显著升高。收缩压长期显著升高将导致左心室肥厚、冠心病、心衰、脑血管意外及死亡等，故每年因高血压导致的死亡率达23%[4-5]。本研究显示70%的患者透析前收缩压高于140 mm Hg，25%的患者透前收缩压超过160 mm Hg，表明透前收缩压升高仍是MHD患者最为显著的问题。

虽然目前普遍认为高血压，尤其是收缩压升高是影响心脑血管疾病发生发展的重要因素之一，但就个体而言，其预测价值有限。近年来，越来越多的研究发现，动态监测血压，一定时间段内的血压波动性，对于预测患者各靶器官损害以及远期生存率更为重要。一横断面研究显示血压变异性大的患者其靶器官损害的发生率及严重性均显著高于血压变异性小的患者[6]。目前对于血压波动性在MHD患者中的研究不多，本研究以连续2个月内透前血压标准差与平均值的比值作为透析前收缩压变异系数，旨在分析长时透析前收缩压波动性对MHD患者一年内住院情况的预测意义。研究结果发现，透析前收缩压变异系数与年住院频次、年住院总天数成明显正相关，提示MHD患者透析前收缩压波动性越大，患者年住院频次越高，住院持续时间越长。因此，平稳控制患者透析前收缩压，对于改善MHD患者预后至关重要。

[1] Hibstein J，Murad G，Argiles A，et al.Hypertension in end-stage renal failure.In Loscallzo J and London CM.Cardiovascular disease in end-stage renal failure[J].New York:Oxford University Press Lnc，2000，23(1):273.

[2] Manica G，Grassi G.Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability[J].Cardiovasc Pharmacol，2000，35(Suppl 4):15-19.

[3] Schillaci G，Pucci G.The importance of instability and visit-tovisit variability of blood pressure[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(8):1095-1097.

[4] 陈月梅，季大玺，徐斌，等.维持性血液透析患者高血压影响因素的分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17(2)：128-134.

[5] 叶朝阳.维持性血液透析患者高血压的诊断和治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16(2):156-157.

[6] Parati G，Pomidossi G，Albini F，et al.Relationship of 242 hour blood pressure mean and variability to severity of target to rgandamage in hypertension[J].J Hypertens，1987，5(1):93.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.020

①广州市南沙中心医院 广东 广州 511457

龚晴

2012-06-13) (本文编辑：李静)