刘港 权正学

后路椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折32例

刘港①权正学①

目的：分析后路椎弓根螺钉内固定术在治疗多节段胸腰椎骨折(MSF)中的临床价值。方法：选取32例MSF患者在全麻下行后路椎弓根螺钉内固定术，对比术前术后椎体高度和后凸角的改变，并进行Frankel评分，评估疗效。结果：根据随访结果，术前患者受损椎体前缘高度为(46.3±7.3)%，术后恢复到(92.8±4.5)%，治疗前后比较差异有统计学意义(t=30.6737，P<0.01)；术前后凸角为(30.3±5.4)°，术后为(7.8±2.9)°，差异有统计学意义(t=20.7652，P<0.01)。按照Frankel分级，多数患者的神经功能有明显的恢复。结论：后路椎弓根螺钉内固定术对MSF有较好的治疗效果，能够较好地恢复脊柱的稳定性，提高生存质量。

椎弓根螺钉内固定； 多节段胸腰椎骨折； 脊柱

多节段胸腰椎骨折（multiple-level spinal fracture，MSF）是临床上常见的脊柱损伤，通常是由于受到外界高能量撞击所致，导致多个椎体不同程度受损，同时可能合并后突畸形、脊髓受损或马尾功能性损害等其他损伤，脊柱稳定性被破坏，严重者可出现截瘫，严重影响患者未来的生活质量。近年来MSF发病率呈上升趋势，由于MSF的损伤机制多数复杂，诊断时容易出现漏诊，威胁患者的康复和生命[1]。随着医学技术的不断进步，逐渐加深了对本病的认识和研究，特别是三柱理论的提出，促使MSF的治疗方法不断改善，并在临床中取得较好的治疗效果。本文通过采取后路椎弓根螺钉内固定法治疗32例MSF，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2006年3月-2011年3月间诊断为MSF的患者共32例，其中男22例，女10例，男女比例为2.2:1，年龄21～57岁，平均（35.3±8.3）岁。受伤原因：受重物砸伤13例，交通意外14例，高处坠落3例，其他原因受伤2例。按照脊髓损伤Frankel分级评估功能情况：A级3例，B级4例，C级4例，D级10例，E级11例；脊髓受损节段：T115例，T1215例，L112例。随访6～24月，平均12月。根据受损椎体间隔节段数和骨折受损节段数进行分型： Ⅰ型骨折（相邻型）16例，其中有10例累及2个椎体，其余6例累及3个椎体；Ⅱ型骨折（非相邻型）13例，其中有7例仅间隔1个椎体，6例间隔2个或2个以上椎体；其余3例混合型（即同时存在相邻型和非相邻型）。MSF患者均存在不同程度的合并伤：其中合并颅脑损伤4例，胸腹部脏器损伤7例，多发性骨折4例，四肢或骨盆骨折17例。排除标准：（1）合并其他部位严重骨折；（2）既往有脊柱手术史；（3）神经症状明显者。所有患者入院后2 d内均完善X线、CT和MRI等相关检查，评估患者脊柱受损情况和脊髓功能情况，争取早日手术，伤后至手术时间平均（3.8±2.4）d。

1.2 治疗过程 采用常规治疗措施处理患者其他部位的损伤及并发症，稳定患者病情，积极创造手术条件。所有患者均采用后路椎弓根螺钉内固定术治疗。麻醉方式为气管插管全麻，患者取俯卧位进行手术。取上受损椎体上一节段椎体至下受损椎体下一节段椎体的后正中部做切口，清楚显露脊椎结构，然后根据Weinstein法进行定位，以上关节突的外上角作为进针点，以内成角10°～15°进针。Ⅰ型骨折或相邻1个正常椎体的Ⅱ型骨折植入6枚长节段的椎弓根螺钉固定；Ⅰ型骨折中如果椎体骨折程度不一，则在骨折相对轻的椎体处以及2个受损椎体上下1个正常椎体处分别植入6枚螺钉固定。根据CT或者MRI结果判断脊髓受压情况，决定是否行椎管减压。术中尽量恢复患者压缩的椎体和脊柱的生理弯曲，术后常规切口置管引流，并予以抗生素等药物治疗，术后根据患者恢复情况决定下床功能锻炼时间，注意观察患者是否出现并发症。

1.3 评估指标 记录患者是否出现并发症和恢复情况，随访患者，直到最后一次复诊证实恢复良好和取出内固定，并行X线检查，对比术前术后的上损伤脊椎前缘高度和后突角，对比神经功能的恢复情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据随访结果，术前术后患者受损椎体前缘高度比较差异有统计学意义(P<0.01)；术前术后后凸角比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表1。

按照Frankel分级，术前3例A级患者无明显恢复；4例B级有2例恢复到C级，2例恢复到D级；4例C级有2例恢复到D级；10例D级有7例恢复到E级；11例E级依然为E级。

表1 受损椎体前缘高度和后凸角的恢复情况(±s)

表1 受损椎体前缘高度和后凸角的恢复情况(±s)

时间 受损椎体前缘高度(%) 后凸角(°)术前 46.3±7.3 30.3±5.4术后 92.8±4.5 7.8±2.9 t值 30.6737 20.7652 P值 <0.01 <0.01

表2 神经功能恢复情况 例

3 讨论

脊柱最常见的受伤部位就是胸腰段的关节处，因为该部位是传递机械性外力的交界处，其中脊柱腰段更容易受到破坏[2]。第一例MSF是在1965年由Kosven所报道的，曾经使用铁丝、钩棒等作为胸腰椎后路的固定器械，从而矫正脊柱，恢复脊柱的稳定性，也取得了一定的成功，但这些器械较简陋，手术操作难度较大，而且稳定性不高。近些年普遍开始使用的椎弓根螺钉则是治疗MSF的重要里程碑。后路椎弓根螺钉固定法已经成为脊柱外科最常用的内固定方法，在临床上广泛使用。根据损伤范围的大小，只需要选择最短节段使用椎弓根螺钉固定脊柱的三柱，从而把椎间盘和小关节突三个活动部分固定，避免了对其他正常部位的损伤，同时使用椎管减压等方法治疗其他合并症，其临床效果比较理想。

多数的MSF是作为急症来就诊，早期进行椎管手术减压和固定脊柱对促进神经恢复的作用和意义尚无明确的定论，也没有明确资料显示耽误手术治疗时间会影响患者神经功能的恢复[3]。而椎管受累程度越大，神经损伤的并不一定越严重，两者之间的关联性有待研究。由于MSF患者受到的外界暴力多数较强，导致椎体的受损范围也较广，严重破坏了正常椎体的稳定性，脊髓受压或者直接受损，不能维持原有的功能。一般使用CT或MRI辅助诊断MSF，对排除颅脑和腹部重要脏器的损伤有非常重要的作用，同时详细询问患者受伤经过和全面的体格检查也很有必要，能够全面评估患者的病情，减少漏诊和误诊的几率[4-5]。必要时候，可以用CT三维重建技术，对评估损伤部位、骨折类型和减少漏诊的发生有着更大的临床价值。多数研究表明，MSF的手术适应证应该为脊柱稳定性受破坏或伴脊髓功能受损的患者，此时保守治疗的效果明显弱于手术治疗。虽然没有明显证据表明手术时间对治疗效果有密切关系，但及早手术可以减少患者的住院时间，争取早日康复。螺钉内固定的康复标准是融合骨的融合，因此在选择融合节段时要谨慎，这样才能取得更好的治疗效果[6-7]。本次手术时间均在10 d内进行手术，术后的神经功能大多恢复较好，脊柱稳定性基本恢复，提示该手术方法疗效较好，尚未观察到并发症出现。另一方面，该手术方法创面较大，需要固定的节段比较长，在一定程度上限制了患者的脊柱活动度。椎弓根螺钉本身也存在着一定的设计缺陷，术后椎弓根是否松动最主要取决于内固定器-骨界面强度，因此应该进一步加强螺钉该部位的刚度，避免金属疲劳的出现[8]。

总之，后路椎弓根螺钉内固定对MSF有着确切的治疗效果，能够恢复患者的稳定性，利于脊髓功能恢复，提高患者远期生活质量。

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32 Cases of Multiple-Level Thoracolumbar Fracture Treated with Posterior Pedicle Screws Fixation

LIU Gang，QUAN Zheng-xue.

Objective:To analysis the clinical value of posterior pedicle screws fixation in treatment of multiple-level thoracolumbar fracture.Method:32 patients with MSF who were treated by posterior pedicle screws fixation under pamplegia were selected.The difference of vertebral body height，angle of kyphosis deformity before and after treatment were compared，and the Frankel score were done，to evaluate surgery efficacy.Result:According to the result of follow-up， the vertebral body height before operation was (46.3±7.3)% and the vertebral body height after operation was (92.8±4.5)% (t=30.6737，P<0.01). The angle of kyphosis was corrected from pre-operation (30.3±5.4)°to after operaion (7.8±2.9) °(t=20.7652，P<0.01). According to the Frankel score，the majority of patients’ neural function had apparent recovery. Conclusion:Posterior pedicle screws fixation has great treatment effectiveness for MSF.This can rebuilt the stability of spine and improve the quality of life.

Posterior pedicle screws fixation; Multiple-level thoracolumbar fracture; Spine

The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Medical Innovation of China，2012，9(23):016-017

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.008

①重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016通

讯作者：权正学

2012-04-13) (本文编辑：陈丹云)