曾 磊，李里香

(南昌大学第二附属医院病理科，江西 南昌 330006)

冬眠瘤是一种罕见的良性脂肪组织肿瘤，文献中多数是个案或小样本的报道。本病主要位于颈部和腋窝淋巴结，周围的残余棕色脂肪组织不应诊断为冬眠瘤。其病理形态特征显著，研究其临床病理特点有利于正确诊断和鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料 例1，女，29岁，颈部无痛性包块8月余。临床诊断:颈部占位。我院会诊病例。例2，女，20岁，胸部无痛性包块3年。临床诊断：胸部包块。我院会诊病例。例3，男，59岁，右颈部肿块3年，近1年来肿块增大。临床诊断：右颈部肿块。

1.2 方法 手术切除的标本，经4%甲醛固定。常规石蜡包埋，3μm切片。HE染色，光镜观察。用EnVision法进行免疫组织化学染色，设阳性和阴性对照；选用抗体：S-100 蛋白、CD34、CD68、P53、Ki-67，均为福州迈新生物技术有限公司即用型产品，操作按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 例1,5cm×3.5cm×2cm组织一块，包膜完整，分叶状，切面实性，灰黄灰红色。例2,8cm×6cm×2cm，包膜完整组织一块，分叶状，切面实性，红棕色。例3,9cm×7.5cm×2cm，包膜完整组织一块，分叶状，切面实性，灰黄、红棕色。

2.2 光镜观察 肿瘤呈分叶状结构，为纤维血管分割，肿瘤细胞为圆形、多角形，胞质丰富，部分胞质内见嗜酸性颗粒及许多小脂滴，细胞核小，居中(图1)。

2.3 免疫组织化学 肿瘤细胞核及胞质S-100阳性(图 2)，CD34 阴性，P53 阴性， CD68 阴性，Ki-67阴性。

图1 肿瘤细胞为圆形、多角形，胞质丰富，部分胞质内见嗜酸性颗粒及许多小脂滴，细胞核小，居中HE×200

图2 肿瘤细胞核及胞质S-100阳性EnVision法×200

3 讨论

冬眠瘤又称棕色脂肪瘤，起源于胎儿残留的棕色脂肪组织，是一种罕见的良性脂肪组织肿瘤，因形态相似于动物冬眠腺中的棕色脂肪而命名。棕色脂肪原认为是许多冬眠动物特有的脂肪组织，能较好地储存能量，后来在许多哺乳动物及人类，也发现有少量的棕色脂肪。人类5个月胎儿，便出现棕色脂肪。新生儿在肩胛骨间的皮下组织、颈部血管周围、腹膜后、肾周围及交感神经节周围，都有棕色脂肪。随年龄的增长，可逐渐减少或消失。冬眠瘤在20世纪初开始被认识。1906年首先被Murphey等[1]描述。1914年由Gery命名为冬眠瘤。在AFIP资料中，冬眠瘤占良性脂肪性肿瘤的1%～6%，约占所有脂肪性肿瘤的1.1%。了解该肿瘤的临床病理特征，对临床病理诊断及鉴别诊断具有现实意义。

3.1 临床特点 根据AFIP收集的170例冬眠瘤病例资料[2]，患者主要为年轻人，平均年龄38岁，60%在30～50岁，只有5%为2～18岁，7%超过60岁。个案报告发生最小年龄为1个月婴儿[3]。男性略多见[2]。冬眠瘤可发生于多种部位，最常见的是大腿、躯干、上肢和头颈部。发生在腹腔和胸腔的病例不到10%。亦有个案报道发生在肾脏[4]、骨内[5]。对于发生于非常规棕色脂肪残留部位的冬眠瘤，是脂肪源性肿瘤向棕色脂肪分化还是这些部位也可以有棕色脂肪残留，目前还不清楚。冬眠瘤表现为生长相对缓慢的皮下肿物，界限清楚，质地软，能推动，至少10%位于肌肉内，一般无痛。MRI检查可见肿物内有非脂肪性间隔，而脂肪瘤内无明显间隔。CT检查示冬眠瘤的组织密度介于脂肪和骨骼肌之间，并有对比增强影[6]。尽管冬眠瘤多发生于冬眠动物和胎儿棕色脂肪所在的部位，但肿瘤的病因仍不清楚。冬眠瘤为近二倍体或假二倍体核型，较普通脂肪瘤和脂肪母细胞瘤的染色体改变稍复杂。唯一重复出现的变异是11q13-21结构重排，以11q13最多，大部分病例累及3个或更多染色体。未发现重复出现的易位对象。尚未发现对肿瘤发病有重要作用的肯定证据[7]。

3.2 病理特征 大体观察：冬眠瘤大小1～24cm，平均9.3cm[2]。分叶状，界限清楚，切面实性，灰黄至棕色，质软，油脂感。棕色是由于肿瘤含有显著的血管和丰富的线粒体所致。因肿瘤含显著的血管，故穿刺检查易引起出血。镜检：肿瘤细胞为圆形或多角形，核小，居中，核仁清楚，罕见细胞异型性及核分裂象；肿瘤细胞胞质丰富，颗粒状，含有多个空泡；瘤细胞排列呈片块状，为纤维间质分割，间质内血管丰富；有时冬眠瘤和普通脂肪瘤可混合存在。根据多角形棕色脂肪细胞的含量和形态、伴有小血管增生的情况及间质背景情况的不同，将冬眠瘤分为6种亚型[7]：(1)嗜酸细胞型。含有大量棕色脂肪细胞，胞质丰富，颗粒状，不同程度的嗜酸性，胞质内含多量空泡，核小，居中。(2)混合型。由胞质浅染和嗜酸性的细胞混合构成。(3)浅染型。由浅染的棕色脂肪细胞构成。(4)脂肪瘤样亚型。普通白色脂肪组织中有小簇状棕色脂肪细胞。(5)粘液样亚型。间质呈粘液样。(6)梭形细胞亚型。伴有梭形细胞成分、粗的胶原纤维束、散在的肥大细胞和成熟脂肪组织。特殊染色：油红O阳性。免疫组织化学：肿瘤细胞不同程度表达S-100蛋白，有时强阳性。梭形细胞亚型中梭形细胞成分CD34阳性，与梭形细胞脂肪瘤相似，其他冬眠瘤亚型CD34阴性[2]。电镜检查：肿瘤细胞胞质内有大量线粒体，体积大而密集，形态多样，其基质电子密度高，嵴密集，横贯整个线粒体，胞质内有大量的脂滴，胞膜下有丰富的密集整齐排列的吞饮小泡，还可见大量的游离核蛋白体、糖原和少量滑面内质网。超微结构改变与正常棕色脂肪细胞基本相同。

3.3 鉴别诊断 冬眠瘤病理特征显著，容易诊断，但应注意和以下几种肿瘤鉴别。①黏液样脂肪肉瘤：此瘤含有各种分化阶段的脂肪母细胞，当脂肪母细胞以泡沫状和印戒状为主时，易与冬眠瘤细胞混淆，但脂肪肉瘤细胞的异形性及典型的多分支状“鸡爪样”的毛细血管网为其特有的形态学特征，可将其鉴别；②成年型横纹肌瘤：虽有相似的颗粒性嗜伊红胞质，但此瘤主要发生于头颈部，细胞较大，细胞内可见糖原、横纹和杆状结晶，PAS染色阳性，免疫组织化学Des、MSA阳性，S-100阴性，可将其鉴别。③黄色瘤：黄色瘤细胞一般体积较小，并伴有增生的成纤维细胞和炎性细胞，局部可见杜顿巨细胞，不形成小叶结构，免疫组织化学CD68阳性，S-100蛋白阴性，可将其鉴别。④颗粒细胞瘤：瘤细胞大多为多边形，部分为梭形，两者之间有移行，瘤细胞胞质内无脂滴，油红O染色阴性，可将其鉴别。

3.4 治疗和预后 治疗冬眠瘤选择局部切除，切除后不易复发。本组3例病例，分别随访1年零4个月、1年、1年零6个月均未复发。近来有恶性冬眠瘤[8]或侵袭性冬眠瘤[9，10]的报道，但是否存在真正恶性尚有争议，因为黏液及圆形细胞性脂肪肉瘤内常含有冬眠瘤样细胞，不能据此诊断为恶性冬眠瘤。治疗侵袭性冬眠瘤首选局部切除，切除后均未见复发[10]。

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