王 星，杜钟珍，李 莉，吴 琦

自2009－03－18墨西哥和美国等国家先后发生甲型H1N1流感疫情以来，我国2009－05－11确诊首例甲型H1N1流感患者，截至2009－11－19，我国内地31个省 (区、市)累计报告65 927例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈49770例，死亡43例［1］。随着疫情不断变化发展，重症患者逐渐增多，死亡病例不断涌现，如何能及早发现重症患者，给予早诊断、早隔离、早治疗，达到及时救治患者和控制疫情的双重目的，是我们面临的一个重要课题。现将我院11例重症甲型H1N1流感患者临床资料进行总结，以期提高临床医师对该病的认识，增强防控意识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 11例患者2009年09－15—11－19于我院住院治疗，经咽拭子病毒核酸检测确诊为AH1N1流感。患者均符合中华人民共和国卫生部发布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》的临床诊断标准［2］。其中男7例，女4例;60岁以上1例，最小年龄为18岁，中位年龄38岁;发病时间平均5d，住院3～42d。

1.2 方法 设计统一表格，收集如下资料:临床症状与体征、基础疾病、实验室检查 (血常规、血气分析和痰培养结果)、X线胸片检查和治疗等，对上述资料进行分析。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 症状与体征 发热11例 (100.00%);咳嗽11例(100.00%);咳痰11例 (100.00%);咽痛3例 (27.27%);气促4例 (36.36%);寒战2例 (18.18%);咯血1例(9.09%);乏力3例 (27.27%);意识改变1例 (9.09%);紫绀10例 (90.91%);肺部及湿性啰音11例 (100%)。

2.1.2 基础疾病 本组患者除肺部病变外，伴有其他基础疾病:高血压3例 (27.27%);扩张型心肌病1例 (9.09%);骨髓瘤1例 (9.09%);贫血1例 (9.09%)。

2.2 实验室检查 入院血常规:白细胞≤10×109/L者8例(72.72%)，中性粒细胞比例＞75%者7例 (63.63%)。入院血气分析:PO2≤80mmHg者 10例 (90.91%)，PCO2≤35mmHg者7例，氧合指数＜200者8例 (72.72%)。纤维支气管镜吸痰培养:金黄色葡萄球菌2例 (18.18%)，鲍曼复合不动杆菌1例 (9.09%)，铜绿假单胞菌1例 (9.09%)，曲霉菌3例 (27.27%，见表1)。

表1 11例重症甲型H1N1流感的临床特点〔n(%)〕Table 1 Clinical characteristics of 11 serious patients with novel influenza A(H1N1)virus infection

3 讨论

本次在全球引起甲型H1N1流感 (以下称为甲流)暴发和流行的是一种新型流感病毒，人群普遍易感。根据既往流感流行的经验，应关注老人和儿童的感染。本组重症甲流患者以男性为主，发病中位数年龄39.9岁，以青年为主，与轻症患者发病年龄相同，同国外重症甲流患者发病年龄报道一致［3］。说明无论轻症还是重症甲流，青年壮年均普遍易感。

以往季节性流感全身症状较重而呼吸道症状并不严重，发热一般2～3d后可退热。本组重症甲流患者均有高热 (≥39℃)，高热＞3d并且退热药难以退热。均有咳嗽、咳痰或伴有其呼吸道症状，大多数患者并发病毒性肺炎，且进展迅速。Martin等［4］研究发现，本次甲流最常见的症状为发热 (≥38℃)、咽喉痛、肌痛和干咳等，大部分患者症状与季节性流感相似。Chowell等［5］研究发现，并发肺炎或是呼吸衰竭的甲流患者都有发热 (＞38℃)、咳嗽和呼吸困难。提示当“季节性流感”患者高热3d伴咳嗽、咳痰时，应当高度怀疑甲流，并进行相应检查，及时给予治疗，以防止其病情进展。

季节性流感合并某些因素时增加了出现并发症的风险，如高龄、妊娠、慢性疾病 (呼吸系统、心血管系统、肝脏、血液系统、神经系统、代谢系统和免疫系统)、年龄≤18岁长期应用阿司匹林治疗者和住于私人疗养住所者［6］。本组重症甲流患者中，合并基础疾病者6例 (54.54%)，超过一半，其中高血压3例、扩张型心肌病1例、骨髓瘤1例、贫血1例。由于本组病例样本有限，尚不能完全说明何种疾病患者更易罹患甲流，但提示合并基础疾病可能是患重症甲流的危险因素。故一旦此类患者出现流感症状就应当及早就诊和治疗。

图1 男，25岁，双肺斑片状阴影Figure 1 Male，25 years old，flake spot shadow of both lungs图2 男，49岁，双下肺斑片状阴影Figure 2 Male，49 years old，flake spot shadow of both lower lungs图3 男，36岁，右下肺斑片状阴影Figure 3 Male，36 years old，flake spot shadow of right lower lung图4 女，23岁，双肺散在斑点状影Figure 4 Female，23 years old，interspersed spot shadow of both lungs

众所周知，流感的特点之一就是血象白细胞计数正常或减低，中性粒细胞比例正常或减低。本组重症甲流患者在未治疗前，其白细胞计数大部分减少，而中性粒细胞比率增高。可能由于患者入院时发病时间普遍较长，并发细菌或是真菌感染所致。值得注意的是，3例高血压甲流上机患者经纤维支气管镜吸痰培养发现曲霉菌，二者是否相关有待进一步观察。Agarwal等［7］研究发现，甲流患者影像学最多见的病变是双下肺部以及中央肺泡的病变，并且指出这种异常导致了严重的肺部疾病。本组重症甲流患者胸片表现以斑片状浸润阴影改变为主，双肺及双下肺多受累，发病至2周左右时病变有吸收。由于患者平均发病5d，与患者院外胸片相比，提示病变进展迅速，故甲流患者影像学一旦出现双肺受累时，需要积极治疗，以防病变一进发展。血气分析显示，绝大多数患者有低氧血症，并且8例患者氧合指数＜200，结合胸片表现考虑为ARDS。本组重症甲流发展为ARDS需要机械通气者比率与国外报道相似［5，8］，可能预后不良。

对于重症甲流的治疗，目前尚无统一疗效确切的方案可遵循。公认抗病毒、抗生素治疗必不可少。同季节性流感一样，甲流患者发病48h内应用达菲，疗效肯定。而重症甲流患者常就医时已错过最佳服用时机，国外推荐对于流感疑似病人即使超过48h仍可给予达菲治疗［9］，故我院重症甲流患者均给予达菲治疗。由于大部分重症甲流患者胸片斑片状浸润影改变、血象中性粒细胞比率增高、机械通气治疗等，不能除外细菌、真菌乃至非典型病原体感染，因此所有患者均给予抗生素治疗。主要选用β－内酰胺类和β－内酰胺酶抑制抗生素，然后根据痰培养结果调整用药。糖皮质激素治疗目前国际尚存在争议，但从减少渗出及炎性因子角度出发，均给与激素治疗，由于病例样本有限，故目前还不能评价患者是否获益。

国外研究显示，甲流死亡病例多发生在没有基础疾病的患者中［10］。本组死亡病例之一系既往体健的青年女性，并发气胸，另一例既往有扩张性心肌病。如果患者未有严重的继发感染或严重的并发症，预后较好。故目前在没有足够疫苗的情况下，建议可以集中保护更年轻的人群［11］。

1 CDC.2009年11月13日卫生部甲型H1N1流感防控工作信息通报［S］. DIO:http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n273736/n273781/n4624704/n4624712/33805.html.

2 中国疾病预防控制中心.甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年第三版)［S］.2009:7，10.

3 Michigan.Intensive－Care Patients With Severe Novel Influenza A(H1N1)Virus Infection ［J］.Morb Mortal Wkly Rep，2009，58(27):749－752.

4 Martin J，O'Donnell1 J，Igoe D，et al.Enhanced surveillance of initial cases of pandemic H1N1 2009 in fluenzain Ireland［J］.Euro Surveill，2009，14(38):19337.

5 Chowell G，Bertozzi SM，Colchero MA，et al.Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza［J］.N Engl J Med，2009，361(7):674－679.

6 CDC.Prevention and control of influenza:recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP)［J］.MMWR，2008，57:RR －7.

7 Agarwal PP，Cinti S，Kazerooni EA.Chest radiographic and CT findings in novel swine－origin influenza A(H1N1)virus(S－OIV)infection ［J］.Am J Roentgenol，2009，193(6):1488 －1493.

8 Domínguez－ Cherit G，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically ill patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico［J］.JAMA，2009，302(17):1880－1887.

9 Harper SA，Bradley JS，Englund JA，et al.Seasonal influenza in adults and children － diagnosis，treatment，chemoprophylaxis，and institutional outbreak management:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America ［J］.Clin Infect Dis，2009，48:1003－1032.

10 Perez－Padilla R，Rosa－ Zamboni D，Ponce de Leon S，et al.Pneumonia and respiratory failure from swine－origin influenza A(H1N1)in Mexico［J］.N Engl J Med，2009，361(7):680 －689.

11 李晓倩，褚加静，勇琴歌.甲型H1N1流感疫苗接种者调查报告［J］.中国全科医学，2010，13(2):575.