黄建新，杨升平 (广东同江医院骨科，广东 顺德 528300)

负压封闭引流技术在前臂创伤性皮肤软组织缺损修复中的应用

黄建新，杨升平 (广东同江医院骨科，广东 顺德 528300)

目的：观察负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage，VSD)在前臂创伤性皮肤软组织缺损修复的疗效。方法：将前臂创伤性软组织缺损患者31例分成VSD组16例和常规换药组15例，比较两组患者创面面积变化、引流液细菌培养阳性率、创面肉芽生长时间、游离植皮成活率、平均住院时间。结果：VSD组患者创面面积较常规换药组明显缩小，面积差值有统计学意义(Plt;0.05)，常规换药组引流液细菌培养阳性率明显高于VSD组(Plt;0.01)，VSD组组创面肉芽生长时间较常规换药组短(Plt;0.01)，游离植皮成活率VSD组明显高于常规换药组(Plt;0.01)，VSD组平均住院时间明显较常规换药组短(Plt;0.01)。结论：负压封闭引流技术改变了传统创面治疗中频繁更换敷料的换药方法，能彻底清除创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，减轻换药痛苦同时能够有效防控创面的感染、改善局部血运、减轻局部水肿、促进创面肉芽组织长，提高游离植皮成活率。

负压封闭引流；前臂；创伤；软组织

前臂创伤性皮肤软组织缺损在骨科急诊仲较为常见，以往对前臂创伤性皮肤软组织缺损一般于清创修复血管、神经及肌腱后给予常规换药(凡士林纱布覆盖创面，外用敷料包扎)，待创面肉芽形成后行Ⅱ期植皮。此治疗方法风险大，术后感染率高，对于创伤重，缺损面积大或伤口污染严重的往往需要长时间换药、频繁更换敷料。为探讨前臂创伤性皮肤软组织缺损的有效治疗方法，减轻病人与医护人员的负担，我科自2008年8月至2011年9月应用负压封闭引流技术治疗前臂创伤性皮肤软组织缺损取得满意疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

选择我科收治的前臂创伤性皮肤软组织缺损31例，其中男性19例，女性12例，年龄(33.43±6.70)岁。致伤原因：机动车车祸15例，重物挤压伤5例，高处堕落伤3例，多发刀伤3例，其他原因致伤5例。其中合并开放性骨折17例。创面按照Gustilo[1]分类：Ⅲa型10例，Ⅲb型17例，Ⅲc型4例。将上述31例患者按照治疗方法不同分成VSD组16例和常规换药组15例，两组患者一般资料无统计学差异(Pgt;0.05)。

1.2方法

1.2.1 材料 VSD敷料(武汉维斯第医用科技有限公司提供，主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管)；具有单方面透气功能的透明薄膜(英国Samp;N公司提供，主要成份为聚氨酯和丙烯酸)；三通接头及持续负压吸引装置。

1.2.2 创面清创与组织修复 检查创面，彻底清除创面坏死组织及异物，敞开所有死腔，特别注意清创时应重视剩余组织的血运情况，注意避免过度清创，尽可能保留有生机组织，有良好的血运才能刺激肉芽生长，以免愈合后影响外观和功能。对于骨关节损伤或合并血管、神经、肌腱损伤的清创后骨折要用外固定器，血管、神经、肌腱损伤损伤均需要尽量修复。

1.2.3 治疗方法 ①常规换药组：创面清创与组织修复后，凡士林纱布及无菌纱布包扎，24～48h换药一次，至创面肉芽组织形成，且呈粉红色颗粒状，行游离皮片植皮术封闭创面。②VSD组：创面清创与组织修复后，用生理盐水将周围血污擦拭干净，75%的酒精再次清洁创周脱脂，便于粘贴透明薄膜。根据创面大小及形状修剪或拼接VSD材料后贴于创面，用1号丝线将创缘周围与VSD材料边缘间断缝合固定，连接好负压吸引装置。取出Samp;N半透膜，再次清洁创面周围皮肤后在持续负压吸引下VSD材料外覆盖生物半透膜封闭伤口及VSD材料，要超过伤口边缘，与周围皮肤密封，变成闭合伤口防止漏气。使用床头的中心负压装置持续吸引，吸引力维持16.6～59.9kPa吸引，进行持续负压吸引，在此过程中应观察负压封闭吸引装置是否持续有效，持续吸引7～14d后去除VSD敷料，创面肉芽组织良好者予以游离皮片植皮封闭创面，创面肉芽生长缓慢者再清创给予VSD治疗，直至肉芽组织良好予以游离皮片植皮封闭创面。

1.2.4 观察指标 ①记录患者治疗前与植皮前创面面积及其差值。②于术后第5天取引流液进行细菌培养。③记录患者从清创修复至肉芽生长良好可行游离皮片植皮封闭创面所需时间。④比较两组患者游离皮片植皮成活率。⑤比较两组患者平均住院时间。

1.3统计学分析

2 结 果

2.1患者创面面积变化

两组患者治疗前创面面积无统计学差异(Pgt;0.05)，见表1。植皮前VSD组患者创面面积低于常规换药组(Plt;0.05)，比较两组患者治疗前与植皮前创面面积的差值，具有统计学差异(Plt;0.05)。

表1 两组患者创面面积的变化

2.2两组引流液细菌培养情况和游离植皮成活率比较

常规换药组6例(占40.0%)患者术后5d引流液细菌培养阳性，其中大肠埃希菌4例，厌氧菌1例，其他细菌1例，VSD组引流液细菌培养均为阴性，两组患者引流液细菌培养阳性率有明显统计学差异(Plt;0.01)。常规换药组游离皮片植皮4例(占26.7%)失败需Ⅱ次植皮，VSD组游离皮片植皮均成活，两组患者游离皮片植皮成活率有明显统计学差异(Plt;0.01)。

2.3两组创面肉芽生长时间和平均住院时间比较

VSD组创面肉芽生长时间为(6.65±1.87)d,常规换药组为(11.33±1.80)d；VSD组平均住院时间为(22.88±4.04)d，常规换药组为(32.73±2.06)d。VSD组的创面肉芽生长时间和平均住院时间都明显短于常规换药组(Plt;0.01)。

3 讨 论

1992年德国人Fleischmann等[2]首创负压封闭引流技术用于治疗四肢皮肤软组织缺损,VSD材料是一种聚乙烯酒精水化海藻泡沫，白色，质软富有弹性，内部含有多侧孔引流管，对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。于1994年由裘华德[3]率先引进，VSD技术是利用VSD材料覆盖软组织缺损创面，外用生物半透膜密封，配合负压封闭原理,这一技术使创面得到良好的接触式全面负压引流，采用VSD技术可将引流区的渗液、脓液和脱落坏死组织及时排除体外。创面与外界隔开，可防止液体和细菌侵入导致创面污染或感染。VSD在引出渗液的同时，使引流腔壁内陷，有效地预防了残余脓腔及死腔的形成，保证了软组织的修复，为合并有骨折的创面提供良好的血供和皮肤软组织条件，促进了骨痂的生长、骨折的愈合，防止了骨髓炎和骨不愈合等并发症[4]。VSD能有效减少创面及创周游滞的液体，减轻水肿、创面及创周水肿引起的微血栓形成，有利于组织细胞间的物质交换，降低血管通透性，增强了创面愈合营养的供给，避免阻碍创面愈合的因素。VSD治疗使血管内皮细胞生长因子(VEGF)、Bcl-2b[5]、CD3[6]、活性形式明胶酶MMP-2和MMP-9[7]、IL-8[8]表达增强，有利于创面的快速愈合。

应用VSD技术应注意的问题：①在覆盖VSD之前，创面尽可能彻底清创，清除坏死组织，对外露的血管、神经应用肌肉和筋膜覆盖；创面彻底止血，如创面感染较重，可防止冲洗管接生理盐水持续冲洗。②术后加强护理和观察，确保引流通畅。③应重视抗感染治疗，虽然创面与外界隔绝，感染问题仍不容忽视，术后应常规使用抗生素。④加强支持治疗，防止发生负氮平衡，每天洗出的渗出物有大量蛋白，尤其是在大面积撕伤时，应注意加强监测营养。⑤负压引流压力一般维持在20kPa为适，压力太小引流不充分，太大会引起局部毛细血管破裂。

总之，通过观察研究证明，应用VSD技术治疗前臂创伤性软组织缺损的患者， 改变了传统创面治疗中频繁更换敷料的换药方法， 能彻底清除创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，减轻换药痛苦同时能够有效防控创面的感染、改善局部血运、减轻局部水肿、促进创面肉芽组织长，提高游离皮片植皮成活率。VSD是治疗前臂创伤性皮肤软组织缺损的一种安全、有效的方法，为治疗前臂创伤性皮肤软组织缺损开辟了另一条有效途径。

[1]Gustilo R B，Gruninger R P，Davis T.Classification of type Ⅲ(severe)open fractures relative to treatment and results[J].Orthopedics，1987，10(12)：1781-1788.

[2]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(3)：488-492.

[3]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003: 32-82.

[4]Herscovici D J，Sanders R W，Scaduto J M，et al.Vacuum-assisted Wound Closure(VAC Therapy)for Themanagement of Patientswith High-energy Soft Tissue Injuries[J].J Orthop Trauma，2003，17(10): 683-688.

[5]汤苏阳，陈绍宗，胡昭华.封闭式负压引流技术对大鼠剖面愈合过程中VEGF和Bcl-2b的影响[J].中国美容医学，2003，12(2)：134-135.

[6]曹大勇，陈绍宗，汤苏阳，等.封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响[J].中国临床康复，2004，8(2)：264-265.

[7]金清，陈绍宗，李学拥.封闭式负压引流技术对加快慢性创面愈合的机制[J].中国临床康复，2002，6(4)：520-521.

[8]Tejera A，Santolaria F，Diez M L，et al.Prognosis of community acquired pneumonia(CAP):value of triggering receptor expressed on myeloid cell-1(TREM-1)and other mediators of inflammatory respone[J].Cytokine，2007，38(3)：117-123.

[编辑]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.007

R658.2

A

1673-1409(2012)03-R017-03

2012-01-23

黄建新(1975-)，男，广东佛山人，主治医师，主要从事手足显微外科临床工作。