黄 格 谭冠先* 陈 峻 黄金绘 刘 成

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001）

依托咪酯是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药，具有起效快、对呼吸及心血管抑制轻微等特点，常用于全麻诱导[1]。但在静脉注射中可出现肌震颤[2,3]。我们通过改进给药顺序以缓解依托咪酯全麻诱导时出现的肌震颤取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期需全麻气管插管手术患者60例，男35例，女25例，年龄20～55岁，体质量45.5～65.5kg，ASAⅠ或Ⅱ级，无心血管疾病和神经传导异常疾病等。随机分为两组：观察组（A组）和对照组（B组），各30例。A组给药顺序为咪唑安定、维库溴胺、依托咪酯（江苏恩华制药生产）、芬太尼和维库溴胺；B组给药顺序为咪唑安定、依托咪酯、芬太尼和维库溴胺。

1.2 麻醉诱导方法

两组患者术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.3mg。入室后开放上肢静脉输液，采用欧美达麻醉机面罩给氧，菲利普MP20型监护仪监测血BP、HR、SpO2和ECG。A组患者先给予咪唑安定0.05mg/kg静脉注射，嗜睡后，面罩吸氧，依次静脉注射维库溴胺0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、 芬太尼0.3µg和维库溴胺0.05mg/kg，2～3min后进行气管插管，而后接上麻醉机维持通气；B组患者依次给予咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼0.3µg和维库溴胺0.15mg/kg，2～3min后进行气管插管，而后接上麻醉机维持通气。两组患者麻醉维持均以异丙酚-瑞芬太尼-维库溴胺微泵静脉输注。

1.3 监测目的

记录两组患者麻醉前、麻醉诱导3min内SBP、HR、SpO2变化；记录注射依托咪酯后、静脉注射依托咪酯立后即时、气管插管后即时和插管后3min的肌震颤发生情况及气管插管条件；术后24h随访询问患者对诱导过程是否知晓。

1.4 统计分析

采用SPSS14.0统计软件，所有计量资料以均数±标准差（χ—±s）表示，组间及组内比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 两组患者麻醉诱导及气管插管过程SBP、HR变化，见表2。麻醉诱导后SBP下降（P＜0.01），气管插管后回升；气管插管后即时HR增快（P＜0.01），5min后恢复。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组气管插管条件满意，患者对麻醉诱导及气管插管均无术中知晓，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者无肌震颤出现；B组出现肌震颤11例（36.7%），差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表2 两组患者诱导时SBP、HR变化（±s）

表2 两组患者诱导时SBP、HR变化（±s）

注：与麻醉前比较，①P＜0.01

指标 组别 例数 麻醉前 诱导后即时 插管后即时 插管后5min SBP(mmHg)A组 30 120.5±8.4 108.2±6.8① 126.8±8.4 118.8±6.6 B组 30 122.4±7.6 110.4±8.4① 128.2±7.2 116.4±5.8 HR(次/min)A组 30 82.6±8.8 78.2±6.8 92.4±8.8① 84.4±6.2 B组 30 84.2±7.4 79.6±7.8 94.6±6.4① 86.7±5.8

表3 两组患者气管插管条件及肌震颤发生率[例/（%）]

3 讨 论

由于依托咪酯具有良好的心血管稳定性和很少注射痛等优点，是全麻诱导气管插管常用药物之一。但在诱导时有肌震颤发生，发生率可达10%～65%[2]。本研究中B组观察到肌震颤11例（36.7%）；A组患者全部无肌震颤出现，表明预先注射适量维库溴胺能有效缓解依托咪酯引起的肌震颤。

依托咪酯诱发肌震颤的发生机理目前尚不清楚，Modica等[3]提出可能由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致，也有人提出可能是由于大脑皮质被抑制而皮质下结构（包括椎体外系统）脱抑制所致[4]。王新华等[5]提出，依托咪酯可能与脑内黑质、纹状体等部位的内源性多巴胺竞争与多巴胺受体结合，产生竞争抑制作用，从而引起类似于内源性多巴胺减少的症状，表现为肌震颤。

在降低或预防依托咪酯引起的肌震颤研究中，较常用的方法是采用对皮质下结构具有抑制作用的苯二氮卓和芬太尼[6]。但仍不能达到满意的效果。我们以为无论中枢的机制如何，肌震颤的效应需通过骨骼肌神经肌肉接头终板的兴奋。因此在注射依托咪酯之前预先给予适当剂量非去极化肌松药可能抑制肌震颤的产生。维库溴胺是中效非去极化肌肉松弛药，ED95为0.05mg/kg，给药后约1min出现作用，3～5min达高峰。因此，本研究选择维库溴胺0.05mg/kg为预注剂量，观察到缓解肌震颤的效果满意。为了避免患者在清醒状态下不能呼吸的难受和恐惧，在诱导时首先给予咪唑安定，使患者处于嗜睡状态并面罩吸氧，静脉注射维库溴胺后10～15s，一般患者仍有自主呼吸，应面罩辅助呼吸，适时（注射维库溴胺后10～15s）接上依托咪酯，先以较快速度注射全量的1/3约3～4mL，使患者完全无意识，然后缓慢注射其余剂量。本研究A组患者诱导过程安静，术后随访时诱导过程无知晓，气管插管满意；与B组比较无显著性差异，表明采用预先注射小剂量维库溴胺对缓解依托咪酯引起的肌震颤切实可行。

[1]Ball C,Westhorpe R.Intravenous induction agents:etomidate[J].Anaesnsive Intensive Care,2002,30(4):405.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民出版社,2002:487-492.

[3]Modica PA,Tempelhoff R,White PF.Pro-and anticonvulsant effects of anesthetics(Part Ⅱ)[J].Anesth Analg,1990,70(4):433-444.

[4]程文华,刘红亮. 依托咪酯在全麻诱导时引起肌震颤的研究[J].临床军医杂志,2002,30(5):27-28.

[5]王新华,杨俊. 依托咪酯引起的肌震颤与脑内多巴胺受体关系的实验研究[J].中华麻醉学杂志,1991,3(3):144-148.

[6]王英峰,耿智隆,华传宝.预注小剂量依托咪酯引起的肌震颤的影响[J].中国现代医学杂志,2004,12(20):81.