孙秀颖，张惠娟，窦 丽(天津市人民医院药学部，天津 300121)

通过静脉注射或静脉滴注方式给予的药物称为静脉用药物。随着医药科技的快速发展，临床可以应用的静脉用药物越来越多，新药层出不穷。由于需将配制成的药液直接注入血管内，因此药液除应保证无菌、无热原外，对澄明度、安全性、渗透压、pH、稳定性等质量指标也有较高要求。静脉用药物调配、使用中的污染和用药错误的存在是影响临床静脉药物安全使用的两大因素。本文对我院静脉药物集中调配后，经药师审方发现的不合理用药情况进行归纳、整理和原因分析，为提高临床合理用药水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)2009年12月—2011年3月审核的全部静脉用药医嘱。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，主要依据药品说明书，其次参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》［1］、《临床静脉用药调配与使用指南》［2］、《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》［3］等工具书，审核我院PIVAS用药医嘱，并将不合理医嘱进行分析总结。

2 结果

2.1 不合理应用的药品比例

我院PIVAS目前已开展15个病区的静脉药物配置工作，涉及肿瘤科、泌尿科、胸外科、耳鼻喉科、内分泌科、呼吸内科、血管科、消化内科、肾内科、神经内科、神经外科。共有药品243种，不合理应用的药品55种，占23.63%。

2.2 给药方式不当

静脉给药方式有静脉注射、静脉滴注，每种药物应遵循其药品说明书规定的给药方式，给药方式不当可能影响疗效和稳定性，常见给药方式不当的药品主要为静脉滴注前列地尔(凯时)和甲钴胺(弥可保)。前列地尔是以脂微球为药物载体的静脉注射用制剂，由于脂微球的包裹，前列地尔不易失活，且易于分布到受损血管部位，发挥扩张血管、抑制血小板聚集的作用，具有靶向特性，该药应采用静脉注射的给药方式，否则易造成脂微球结构稳定性下降，无法达到靶向作用。甲钴胺见光极易分解，拆开避光袋后，应立即静脉注射或肌内注射，不应稀释后静脉滴注，否则易分解降效。

2.3 溶剂选择错误

选择适宜的溶剂时，应考虑药物的理化性质、附加剂等，尤其是药物的pH值和溶剂的pH值是否相符。较多的药物明确规定只能选用1种特定溶剂，如果溶剂选择不当会出现药液混浊、沉淀、变色或降效等问题，使药物不能发挥其疗效，或增加不良反应的发生率［4］。如泮托拉唑的pH值为9.0，不能加入偏酸性溶剂5%葡萄糖注射液中，只能溶于pH值中性的氯化钠注射液中;水溶性维生素只能加入脂肪乳或无电解质的葡萄糖注射液中静脉滴注;多烯磷脂酰胆碱只能溶于不含电解质的5%葡萄糖注射液中，否则会形成乳浊样沉淀;头孢地秦在葡萄糖注射液中的稳定性只有6 h，应尽量溶解于0.9%氯化钠注射液中;参麦、复方苦参、血必净、灯盏细辛等中药注射剂说明书中对溶剂有严格限定，应遵说明书用药。常见溶剂选择错误的药品见表1。

表1 常见溶剂选择错误的药品Tab1 Drugs with unreasonable choice of menstruum

2.4 药物之间配伍不当

2种以上药物加入溶剂中，存在相互作用。有配伍禁忌的药品混合后，因理化性质的改变，一般会有外观的变化，如颜色，澄明度的变化，产生气泡、沉淀等，更有肉眼不可见的变化。有些药物不宜配伍使用，否则会引起疗效或稳定性明显下降。如维生素C与胰岛素配伍使用是临床常见的习惯用法，但两者之间不宜配伍，维生素C是酸性多羟基化合物，有强还原性，与胰岛素混合后可发生氧化还原反应，致使后者的药效和稳定性降低;中药注射剂成分复杂，绝大多数品种还不能做到完全提取有效成分的单体，含有未除尽的蛋白、鞣质、黏液、树脂等杂质，极易引起变态反应，且稳定性较差，通常由于pH值等条件的改变，会造成微粒增加、不良反应增多，因此一般不主张与其他中成药、化学药配伍使用;生物提取制剂成分也较复杂，稳定性较差，也建议临床最好单用。常见不合理配伍的药品见表2，其中，中药注射剂包括灯盏花素、参麦、复方苦参、疏血通、鹿瓜多肽，生物提取制剂包括小牛血去蛋白提取物、小牛脾提取物。

2.5 超剂量用药

药物应按规定常用剂量使用，非重症病例不应随意扩大给药剂量，甚至用至药品极量，更不应超剂量用药。同时，临床存在将1日多次给药剂量合并为晨时1次给药的错误习惯，造成单剂量过大，易引起不良反应，同时不能维持有效血药浓度，影响疗效。常见超剂量使用的药品见表3。

2.6 给药频次不当

大多数静脉用药物采用每日1次给药方法。但少数药物尤其是抗菌药物，大多采用每日多次给药方法。其中β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，除头孢曲松(血浆半衰期为8 h)外，其余药物血浆半衰期一般较短，如果采用每日1次的给药方法往往达不到稳态的血药浓度，无法保持有效杀菌或抑菌浓度，反而容易诱导细菌产生耐药性;而头孢曲松由于血浆半衰期较长，不能采用每日多次给药方式，否则易造成药物在体内的蓄积，引起毒性反应。氨基糖苷类和氟喹诺酮类属于浓度依赖性抗菌药物，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，而其耳肾毒性与血药谷浓度水平的高低和维持时间的长短密切相关，因此建议临床采用每日1次的给药方式，既能保持有效的血药浓度，又能减少不良反应。常见给药频次不当的药品见表4。

表2 常见不合理配伍的药品Tab2 Drugs with improper combination

表3 常见超剂量使用的药品Tab3 Drugs used in overdose

表4 常见给药频次不当的药品Tab4 Drugs with improper frequency of administration

2.7 给药浓度不当

有些药物由于自身稳定性原因，需要短时间输注，如溶剂量过大，导致药物输注时间控制不当。有些药物有规定的浓度要求，不可浓度过高，否则会引起不良反应。如低钾血症引起严重快速型异位心律失常时，补钾浓度可提高到0.5%，个别可达1%，但滴注的同时必须加强心脏监测。因此遇到补钾浓度过高的医嘱时，需及时与临床联系，了解患者的疾病状况，决定是否予以调配。常见给药浓度不当的药品见表5。

2.8 其他不合理用药情况

(1)在全静脉营养液配方中，无脂肪乳剂存在的情况下添加脂溶性维生素。脂溶性维生素只能溶于脂肪乳剂中，而不溶于营养液的其他成分中，会导致营养液出现油水分层现象。

表5 常见给药浓度不当的药品Tab5 Drugs with inappropriate administration concentration

(2)随意缩短1日内分次给药的时间间隔，如将每日2次给药改为2组每日1次给药，且在短时间内连续滴注。这种错误的给药方法在抗菌药物的应用中尤其多见，无法保证体内有效血药浓度，且使单位时间内体内药物浓度过高。(3)紫杉醇与聚氯乙烯包材的氯化钠注射液混合，聚氯乙稀包材的输液会大量吸附紫杉醇，造成药品效价降低，因此应使用非聚氯乙稀的输液瓶(玻璃瓶)和输液器。

3 讨论

静脉用药具有起效快、剂量准确、可控等特点，在PIVAS逐步开展过程中，静脉用药物医嘱审核具有非常重要的意义，可提前杜绝不合理用药，防止由于医师用药失误给患者造成不可挽回的损失。在审核医嘱过程中，存在的问题是部分医生认为某些不合理医嘱在临床使用多年，并未出现不良后果，而不愿意更改错误的用药习惯，但习惯用法并不代表正确用法。审方药师发现不合理处方时，及时与临床医生沟通，详细解释不合理的原因，大多数医生能够虚心接受，上述问题均得到解决。建议加强医院网络信息管理，由药学人员维护不合理处方筛查系统，自动提示，避免人为的误判或漏判。

笔者在分析静脉用药物不合理处方的同时，给出正确处方，并分析原因，总结成文，供医师开具处方及药师审核处方作为参考，希望能对临床合理用药有所帮助。

［1］国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.2005 年版.北京:人民卫生出版社，2005.

［2］吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南［M］.北京:人民卫生出版社，2010.

［3］宗希乙，沈建平，林建设，等.400种中西药注射剂临床配伍应用检索表［M］.北京:中国医药科技出版社，2008:9.

［4］李雪松，杨伶俐，李小军，等.我院静脉药物集中配置中不合理的用药分析［J］.中国药房，2008，19(5):329.

［5］杨毓瑛，陈 文，张爱知，等.不合理用药分析手册［M］.上海:上海科学技术出版社，2000:249.