谭洁贞 周美英

深圳市南山区妇幼保健院手术室，广东深圳 518052

应用失效模式与效应分析降低术后患者安全转运风险

谭洁贞 周美英

深圳市南山区妇幼保健院手术室，广东深圳 518052

目的 探讨失效模式与效应分析在术后患者安全转运风险防范中的管理效果。 方法 根据FMEA操作方法，组建团队；列出术后患者转运流程及子流程图；从子流程中发现潜在的失效模式，指出可能导致转运过程意外伤发生的环节及原因。进行危害分析找出需要改善的环节并追踪整改的效果。 结果 应用失效模式与效应分析操作后，影响安全转运的失效模式优先风险指数明显下降（P＜0.05）。 结论 应用失效模式与效应分析能前瞻性地发现手术患者转运过程中存在的隐患，提前采取应对措施，能有效降低患者转运过程意外伤的发生风险，保障患者安全。

风险管理；失效模式与效应分析；转运；手术

手术患者术后转运时间虽然很短，但仍然存在风险及出现意外情况。钟卫英等[1]报道，术后麻醉危急并发症、麻醉药物影响、应激源刺激及护理操作不当，是发生术后转运风险的主要原因。因此对术后患者转运发生的危险因素进行分析，提出防范措施具有重要意义。失效模式与效应分析（failureMode and effects analysis，FMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻

的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，以及为改善故障提供建议并制定措施[2]。笔者所在科室2010年3月～11月运用FMEA评估方法找出术后患者转运的高风险指数进行风险防范，以减少意外伤的发生，现报道如下。……