纪 成 梁卫娟 陈海龙 桂 迪 黄乐华

(宁波市明州医院 315100)

咳嗽变异型哮喘(CVA)是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种特殊类型的支气管哮喘。支气管扩张药在临床上应用极为广泛，大部分患者经过支气管扩张药治疗可有效缓解症状，但部分患者临床症状改善并不明显。因此，我们对这两类患者的相关病理指标进行初步分析，从而为更有效地开展目标性治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择及一般资料 选择2010年4月至2011年3月来本院接受治疗的CVA患者。符合《支气管哮喘防治指南》中的诊断：①咳嗽反复发作或持续时间超过1个月，无喘息发作，运动后加重;②季节性发病或在变应原环境下发作频率增大或病情加重;③哮喘多发生于夜间或凌晨，抗生素治疗无效;④无其他慢性呼吸道疾病；⑤有变态反应性疾病或病史。纳入标准：X线胸片、胸部CT、心电图未见异常，无甲状腺功能亢进、高血压、心肺功能不全及妊娠患者，无急性重症患者。符合上述条件者共74例，其中男48例，女26例；年龄24～78岁，平均47岁。

1.2 方法 所有患者均采用支气管扩张药治疗，具体如下：特布他林2.5mg/次，二羟丙茶碱200mg/次，口服，每日3次，治疗时间为1周。根据治疗效果，将患者分为有效组和无效组。其中无效患者加用糖皮质激素泼尼松25mg/d，口服，治疗时间为1周。

1.3 统计指标 ①辣椒素咳嗽敏感性试验[1]:根据Fujimura等建立的方法，以吸入辣椒素溶液诱发最低5次咳嗽的最低辣椒素浓度为咳嗽阈值C。②肺功能检测：采用Master Screen Diffusion肺功能仪检测，统计第1秒用力呼气容积(FEV1)/预计值、用力肺活量(FVC)/预计值、FEV1/FVC、最大呼气中段流量(MMEF)/预计值。采用德国Jaeger公司APS雾化器进行支气管激发试验，统计PD20FEV1值。③炎性介质测定：诱导痰上清液在室温下解冻，采用美国R&D公司的ELISA试剂盒按照说明书操作，检测白细胞介素5(IL-5)、前列腺素D2(PGD2)、组胺和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)水平。

2 结果

支气管扩张药治疗1周后有效56例(75.7%)，咳嗽阈值(4.1±0.7)μmol/L；无效18例(24.3%)，咳嗽阈值(8.2±1.6)μmol/L。两组的咳嗽阈值比较，差异有高度统计学意义(t=15.30，P＜0.01)。

2.1 两组肺功能比较(表1)

由表1可见，上述指标两组差别不大，差异无统计学意义。

2.2 两组炎症介质相关指标比较(表2)

表2 两组炎症介质相关指标比较 (x- ±s)

由表2可见，上述四项指标水平有效组均高于无效组，差异有高度统计学意义。

3 讨论

目前一般认为，CVA发病机制与典型哮喘基本相同，均存在以气道高反应和以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症。但其和典型哮喘也有所不同，具体表现在气道炎症反应程度较轻，炎症累及范围主要局限于中央气道，诱发平滑肌痉挛的阈值较高，但对咳嗽的敏感性较低[2-3]。

支气管扩张药的作用主要是控制哮喘急性发作，解除支气管痉挛，缓解气道高反应，从而达到间接缓解咳嗽的目的，但无抗炎作用。糖皮质激素类药物通过降低靶细胞中的嗜酸细胞、嗜碱细胞和T淋巴细胞的数量，抑制炎性介质和细胞因子的活化和释放，诱导产生磷脂酶A2抑制物免疫调整蛋白的合成，阻止血管内皮活化因子的生成与释放，降低微血管的通透性，减少支气管黏液腺分泌，达到抑制气道炎症反应的目的。咳嗽是CVA发作的重要病理基础，因此缓解咳嗽，对于减少哮喘发作频率具有重要意义，但由于患者所处变应原环境的不确定性，很难保证不再受到刺激，因此很难彻底消除咳嗽，所以一般给予对症缓解治疗。由于大多数患者均存在不同程度的支气管收缩，因此采用支气管扩张药可以较好地缓解症状。本次74例患者中有56例采取支气管扩张药治疗有效，提示了该类药品的广泛适用性；但还有18例治疗无效，也提示了该类药品具有一定的局限性。

表1 两组肺功能指标比较 (x- ±s)

从本文统计结果来看，有效组FEV1/预计值、FVC/预计值、MMEF/预计值和PD20FEV1低于无效组，FEV1/FVC高于无效组，虽然组间比较差异均无统计学意义，但也提示了无效患者病情相对较轻。此外，有效组IL-5、PGD2、组胺和ECP水平均显著高于无效组，也进一步证实了上述结论。我们分析，在CAV发作机制中，气道高反应和炎症反应可能扮演着相互影响又相对独立的角色。而支气管扩张药的有效性，可能取决于气道高反应和炎症反应在诱导咳嗽中占据的比例。无效患者病情相对较轻，我们分析，患者可能存在一定程度气道高反应状态，但不足以引起咳嗽，而炎症反应才是引起咳嗽的主要机制。无效患者咳嗽敏感性相对较低，病情相对较轻，按常规来说，其炎症反应也相对较轻，但可能此类患者的哮喘发作，取决于炎症反应的相对比例，而非绝对比例。此外，本次研究中无效患者加用糖皮质激素治疗后，有效性大为增加，也进一步提示了炎症反应在此类患者发病机制中的重要性。

李馨等[4]通过对上述两类患者进行相关指标的分析，认为CVA可能存在支气管扩张药治疗有效和无效两种亚型，支气管收缩程度可能是决定支气管扩张药疗效的重要因素。对于是否存在亚型，我们的研究中并无明显证据，但支气管收缩程度导致的气道高反应严重程度，确实对支气管扩张药疗效有重要影响。除此因素外，还可能与气道高反应和炎症反应在哮喘发病中占据的相对比例有关。当然，这只是我们的初步推论，还需要进一步的临床研究和探讨。

[1] 奎向和.咳嗽变异型哮喘40例临床分析[J]．中国医药指南，2009，21(7):46-47.

[2] 黄关林.咳嗽变异型哮喘34例临床分析[J]．临床肺科杂志，2009，11(14):1529.

[3]Shaw RJ，Djukanovic R，Tashkin DP，et al．The role of small airways in lung disease[J]．Respir Med，2002，96(2):67-80．

[4] 李馨，余莉，魏为利，等.支气管扩张药治疗有效和无效咳嗽变异性哮喘的比较研究[J].同济大学学报(医学版)，2011，32(1):95-100.