魏佳军 毛善平 董慧敏

甲状腺机能亢进是一种伴甲状腺激素分泌过多的自身免疫性疾病，而重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，两者可伴随发生。现对本院1985年5月～2012年6月152例甲状腺机能亢进伴MG患者的治疗进行回顾性分析，评估各种治疗的效果，以供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 已确诊的甲状腺机能亢进伴MG患者152例，其中男72例，女80例，年龄8岁～66岁，其中8～13岁31例，14～20岁43例，21～66岁78例。Osserman分型：Ⅰ型107例，Ⅱ型45例。

1.2 诊断标准 （1）甲状腺机能亢进：有典型临床表现如怕热多汗、多食善饥、消瘦、手抖、急躁心慌等高代谢症候群；T3或FT3、T4或FT4增高，TSH 降低。（2）MG：有典型的临床表现如骨骼肌无力，疲劳后加重，休息后减轻，晨轻幕重；新斯的明／腾喜龙试验阳性；低频重复电刺激有相应肌肉动作电位波幅递减现象。

1.3 实验室检查 所有患者进行了低频重复电刺激检查，并进行了T3或FT3、T4或FT4及TSH静脉血检查。

1.4 治疗

1.4.1 甲状腺机能亢进的治疗 113例患者服用抗甲状腺功能亢进药物治疗，初治给他巴唑10 mg、3次／d，或丙基硫氧嘧啶100～200 mg、3次／d，如症状消除则改用维持量他巴唑5～10 mg、1次／d，或丙基硫氧嘧啶50～100 mg、1次／d维持约1年。儿童酌情减量治疗。10例患者采用甲状腺切除术治疗；16例患者进行口服131I治疗；还有13例患者未接受上述任何治疗。

1.4.2 MG治疗及分组 按治疗方案，I型MG分组：（1）A组（吡啶斯的明），共20例，男9例，女11例，平均年龄32.5岁；（2）B组（泼尼松），共22例，男9例，女13例，平均年龄30.9岁；（3）C组（泼尼松＋中药参芪扶正），共21例，男11例，女10例，平均年龄33.7岁；（4）D组（泼尼松＋吡啶斯的明），共21例，男10例，女11例，平均年龄29.4岁；（5）E组（泼尼松＋吡啶斯的明＋中药参芪扶正），共23例，男11例，女12例，平均年龄31.7岁。I型中各组性别、年龄经统计学分析无显著性差异（P＞0.05）。II型MG分组：D组20例，男8例，女12例，平均年龄43.9岁；E组25例，男14例，女11例，平均年龄45.6岁；无A、B、C治疗组。II型中两组之间性别、年龄经统计学分析无显著性差异（P＞0.05）。接受泼尼松治疗的患者开始剂量：成人1 mg·kg－1·d－1（儿童为1.0～1.5 mg·kg－1·d－1），顿服或分3次口服。1周后成人40 mg·d－1，连服2周后再减为30 mg·d－1，症状明显改善后每月减量约5 mg，至5～15 mg（儿童约2.5～5.0mg·d－1）维持。症状完全缓解1～2年以上者原则上逐渐停用泼尼松。吡啶斯的明的用法：成人180～240 mg·d－1（儿童酌减），分3～4次口服，长期规则使用。中药参芪扶正注射剂的用法：成人每次250 ml（儿童酌减半量），静滴，每日1次，连用2周。

1.5 疗效评分及判定 按许氏［1］MG患者绝对／相对记分疗效评定法对所有患者在首诊及治疗1年时间进行评分。疗效分级：临床相对记分≥95%为痊愈，80%～95%为基本痊愈，50%～80%为显效，25%～50%为好转，≤25%为无效。将痊愈、基本痊愈、显效及好转都认为治疗有效。甲状腺机能亢进的疗效判定：甲状腺机能亢进症状好转或消失，甲状腺免疫学T3／T4或FT3／FT4明显下降，TSH 明显升高定为有效；甲状腺机能亢进症状无明显好转，甲状腺免疫学 T3／T4或FT3／FT4无明显下降，且 TSH无明显升高定为无效。

1.6 统计学处理 数据资料采用百分率表示，采用SPSS 11.0统计软件进行χ2检验。显著水平为P＜0.05。

2 结 果

2.1 甲状腺机能亢进的各种治疗方案的疗效比较

在甲状腺机能亢进的治疗方案中131I组的有效率比其它治疗组都显著性升高（P＜0.05），抗甲亢药物治疗组的有效率比甲状腺切除组及未接受治疗组高（P＜0.05）。在并发症中，131I治疗组与抗甲亢药物治疗组的甲状腺机能减退发生率无显著差异性（P＞0.05），但它们分别比甲状腺切除组都低（P＜0.05）（表1）。

表1 甲状腺机能亢进不同治疗方案的疗效比较（%，n）

2.2 I型MG的各种治疗方案的疗效比较

在I型MG的各种治疗方案中D、E组总有效率分别比A、B及C组都高，差异具有统计学意义（P＜0.05），D、E组之间总有效率无显著性差异（P＞0.05）。C、D、E组基本痊愈率分别比A、B组都高，其中E组基本痊愈率最高（P＜0.05）（表2）。

表2 I型MG的不同治疗方案的疗效比较（%，n）

2.3 I型MG治疗的不良反应

在I型MG中A组有腹痛、腹泻、恶心呕吐、分泌物增多等毒覃碱样不良反应共2例。B组患者因长期使用激素导致不良反应8例，其中Cushing反应4例，皮肤疖肿2例，糖尿病2例。C组出现不良反应共2例（Cushing反应）。D组出现不良反应共8例，其中毒覃碱样不良反应3例，Cushing反应5例。E组出现不良反应2例，其中毒覃碱样不良反应1例，Cushing反应1例。A、C、E组不良反应总发生率（分别为10.0%、9.5%、8.7%）分别比B、D组（分别为36.4%、38.1%）显著性降低（P＜0.05）。

2.4 II型MG的各种治疗方案的疗效比较

在针对II型MG的各种治疗方案中D、E组之间总有效率无显著性差异（P＞0.05）。E组基本痊愈率比D组高（P＜0.05）（表3）。

表3 II型MG的不同治疗方案的疗效比较（%，n）

2.5 II型MG治疗的不良反应

在II型MG中D组出现不良反应共8例，其中毒覃碱样不良反应3例，Cushing反应4例，皮肤疖肿1例。E组出现不良反应3例，其中毒覃碱样不良反应2例，Cushing反应1例。E组不良反应总发生率（12.0%）比D组（40.0%）显著性降低（P＜0.05）。

3 讨 论

甲状腺机能亢进和MG都是自身免疫性疾病，临床上发现两者容易伴随发生，甲状腺机能亢进伴发MG为1.8%～10.3%［2］。目前甲状腺机能亢进合并MG共同的发病机理尚未阐明。可能的机理有（1）交叉免疫反应：乙酰胆碱酯酶和甲状腺球蛋白在分子序列和空间结构上存在相似性［3］，可能具有共同抗原决定簇；（2）遗传因素：分子遗传学研究发现HLA-DR3基因产物可能与过度的自身免疫反应有关，已发现MG、甲状腺机能亢进发病均与HLADR3有关联［4］。甲状腺机能亢进伴 MG，两者可能相互促进病情的发展，也有可能两者之间并没有必然的联系，而仅仅是在同一易感机体内偶然并存现象。甲状腺机能亢进伴MG的共同发病机理有待研究阐明。

由于同为自身免疫性疾病，且甲状腺机能亢进伴MG的共同发病机理不清楚，这给临床治疗带来了困难，因此寻找最可能有效的治疗方案成为必要。目前该病规范化治疗应包括针对甲状腺机能亢进和MG治疗两大方面。本研究选择的152例患者中针对甲状腺机能亢进的治疗包括：口服131I治疗、抗甲状腺机能亢进药物治疗及甲状腺切除术治疗。口服抗甲状腺机能亢进药物虽然有较高的有效率，但服药时间较长，且临床上发现长期服药会引起肝功能损害和血像改变如白细胞减少等副作用。甲状腺切除术治疗有效率低，临床上发现它易诱发MG危象，且甲状腺机能减退的发生率较高。口服131I的有效率在三种治疗方案中最高，且只需服用1～2次，一般不引起明显的肝功能损害等副作用，少数暂时发生甲状腺机能减退的病人服用甲状腺素进行补充治疗可恢复正常，因此口服131I是一种较好的治疗甲状腺机能亢进的方法。

对于I型MG的治疗，本研究比较了抗胆碱酯酶药吡啶斯的明、皮质类固醇泼尼松、中药参芪扶正不同的单一或联合治疗方案，发现单用激素泼尼松虽然总有效率较高，但不良反应较高；单用吡啶斯的明基本痊愈率不太高；如果仅将抗胆碱酯酶药吡啶斯的明与皮质类固醇泼尼松联合用药，虽然总有效率及基本痊愈率都得到提高，但不良反应发生率也升高，而如果仅将泼尼松与中药参芪扶正进行联合用药，与单用泼尼松比较，虽然基本痊愈率得到提高，但总有效率没有得到提高。如将皮质类固醇泼尼松、抗胆碱酯酶药吡啶斯的明及中药参芪扶正中西医结合治疗MG，经比较发现该方案的总有效率、基本痊愈率都很高，而且不良反应发生率较低。在II型MG的治疗方案中本研究发现该中西医结合治疗方案也有类似的优点。因此，认为皮质类固醇泼尼松联合抗胆碱酯酶药吡啶斯的明及中药参芪扶正的中西医结合疗法可能是一种较理想的治疗MG的方案。

中医学观点认为脾主肌肉，MG属脾经的生理和病理范畴。中药参芪扶正注射液主要成分为党参、黄芪。党参能调节脾胃，促进机体细胞免疫、体液免疫功能；黄芪能健脾补气，升阳举陷，扶正固本［5］。参芪扶正注射液无明显毒副作用，是治疗MG的一种安全、有效的辅助药物。本研究证实了联合应用中药参芪扶正能减少激素泼尼松的不良反应，提高MG的基本痊愈率。

总之，对于甲状腺机能亢进伴MG患者而言，口服131I是一种较好的治疗甲状腺机能亢进的方法，而皮质类固醇泼尼松联合抗胆碱酯酶药吡啶斯的明及中药参芪扶正的中西医结合疗法是治疗MG的一种较好的措施。当然，由于研究中一些组中病例数偏少，故本研究结论仍需收集大量临床病例进一步证实。

1 许贤豪主编.神经免疫学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.113-150

2 杨明山主编.神经科急诊诊断治疗学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1995.185-190.

3 MAPPOURAS DG，PHILIPPOU G，HARALAMBOUS S，et al.Antibodies to Acetylcholinesterase Cross-reacting with Thyroglobulin in Myasthenia Gravis and Graves＇disease.Clin Exp Immunol，1995，100（2）：336-343.

4 WYNGAARDEN JB，SMITH IH，BENNETT JC.Ceeil Textbook of Medicine，19th ed.Phvladelphia：WB Sauders Company，1992.551-568.

5 刘卫彬，刘 平，何锦照.参芪扶正注射液辅助治疗重症肌无力49例.中国中西医结合杂志，2005，25（1）：83-84.