楚立云，王 颖，李春风，张永生

2011-03～2012-03笔者所在科建立并实施了护嘱制度，细化护理措施，规范护理行为，完善检查监督，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 住院的患者562例为调查对象。1～16床为一个责任小组，实施护嘱制度为观察组，共收容300例，男261 例，女 39 例，平均（72±14.11）岁，平均住院日 18 d；17～32床为另一责任小组，未实施护嘱制度为对照组，共收容262 例，男 217 例，女 45 例，平均（72±12.34）岁，平均住院日18.5 d。两组人员在年龄、性别、受教育程度、平均住院日等方面经比较无统计学差异（P＞0.05）。为防止因护士能力素质差异造成的偏倚，两组护士每月一次互换分管床位。

1.2 方法

1.2.1 护嘱制度的建立与实施 ①以个人自荐和科室考核相结合选拔责任组长，并进行护嘱相关内容的培训；②护嘱的下达：责任组长对观察组患者下达护嘱；认真查阅患者的所有病历资料，随同主管医师查房，对患者进行系统的护理查体和健康评估；结合患者的疾病诊断查阅整体护理电子文书中储备的以疾病诊断为分类的标准护理计划，下达标准护理计划以外的病情观察要点、个性化护理措施以及患者的特殊健康需求而形成护嘱；依托“军卫Ⅰ号信息工程”，每日处理医嘱后打印出《单患者医嘱执行单》，内容包括：床号、姓名、诊断、口服药、静脉输液、各种注射及处置，由责任组长在该执行单的末尾空白处逐一下达护嘱内容并签字；③建立执行护嘱的工作模式：所有护士按照带有护嘱的《单患者医嘱执行单》进行一切护理活动；按照护嘱要求，同时参照电子文书中标准的护理计划，班班评估，对患者实施主动、系统、全面的护理；……