刘新峰 闫书娜 李国锋 郭东旭

河南省中平能化医疗集团职业病防治院麻醉科，河南平顶山 467001

应激反应在手术患者不良反应的发生机制和重大并发症的发生中起重要作用。为了抑制应激反应采用过大剂量的芬太尼不但不能达到理想的效果，且会增加副作用的发生。本研究旨在观察不同效应室浓度舒芬太尼对肺切除术患者血液动力学、儿茶酚胺、白细胞介素-8（IL-8）的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院2004年10月～2006年6月择期肺癌手术患者57例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中，男 43例，女 14例；年龄18～60 岁；体重 44～78 kg。 将其随机分为 A、B、C 三组，每组19例。三组效应室浓度分别为0.3、0.4、0.5 ng/mL。

1.2 方法

所有患者诱导时依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，同时开启舒芬太尼靶控输注。当舒芬太尼达到效应室浓度后，静注氯化琥珀胆碱1.5 mg/kg，行双腔支气管插管，顺利插管后给予维库溴铵0.1 mg/kg，微量泵持续输注丙泊酚和间断给予维库溴铵维持麻醉，固定舒芬太尼的效应室浓度。术中根据患者的血液动力学来调节丙泊酚、阿托品、麻黄素等药物的用量，使患者血压稳定在一定范围之内。手术结束前20～25 min停用舒芬太尼，术毕给予拮抗，拔管后，接镇痛泵，送回病房。

1.3 观察指标

记录诱导前（T1）、插管时（T2）、切皮时（T3）、开胸时（T4）、游离切除肺周围组织时（T5）、拔管时（T6）的血液动力学指标：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。 各组患者均在各时刻抽取静脉血7 mL，离心后分别测出血清中肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和IL-8浓度。记录手术时间、麻醉药用量、手术失血量、补液种类、补液量和尿量，记录术中心肌缺血、心律失常、高血压、低血压的发生情况及阿托品、麻黄素的使用情况，术后苏醒时间、恶心、呕吐、烦躁等并发症的发生情况，随访了解有无术中知晓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）来表示，运用方差分析和最小显著差（the least significant difference，LSD）t检验分析， 计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前一般情况比较

A、B、C三组间年龄、性别比、体重、手术时间、失血量、补液量、尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 三组血液动力学各时刻变化比较

见表2。

2.3 三组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、白细胞介素-8和血糖的变化比较

见表3。

2.4 三组麻醉药用量、苏醒时间及术后并发症的变化比较

见表4。

2.5 三组不良反应发生比较

术中，C组有2例患者发生低血压应用了麻黄素。手术结束后，A组有2例患者发生烦躁，C组有1例拔管之后发生了舌后坠。

3 讨论

舒芬太尼合适的靶控浓度在肺切术中能抑制应激反应，避免血压和心输出量大幅增加，维持循环系统的稳定[1-5]，且具有操作简单、血液动力学稳定的优点，对临床具有重要的意义。

研究显示，A组患者的HR、SBP、DBP变化趋势相同，均在插管、开胸、拔管时升高，且与T1时刻比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组和C组患者的血液动力学指标基本上无变化。从而可知，0.3 ng/mL的效应室浓度可以维持切皮时的血液动力学稳定，但是在插管、开胸、拔管时却不能有效抑制应激反应。B组和C组患者在切皮时均有血液动力学指标的下降，但B组各时刻与术前比较基本变化不大，而C组与术前比较下降的明显（P＜0.05）。A组内N和NE的变化，各时刻均较术前升高，但变化趋势不是完全一致。A与B、C组相比，N和NE的变化趋势基本一样，但NE的变化更加明显。从上所述，可知0.4 ng/mL或0.5 ng/mL的效应室浓度都能有效抑制应激反应的程度，只是0.5 ng/mL抑制的程度更大，而只有适度的应激反应对机体是有利的，所以0.4 ng/mL的浓度会更加合理。

表1 三组术前一般情况比较（±s）

表1 三组术前一般情况比较（±s）

组别 年龄（岁） 性别比（男/女，例） 体重（kg） 手术时间（min） 失血量（mL） 补液量（mL） 尿量（mL）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）P值44.3±12.3 41.8±11.3 44.3±12.3 0.796 11/4 12/3 11/4 0.887 62.8±8.8 64.3±8.4 62.2±10.0 0.809 175.8±32.0 185.7±35.2 189.5±32.9 0.528 414±174 439±135 386±112 0.609 1 920±274 2 026±209 1 930±365 0.542 493±143 448±111 505±208 0.592

表2 三组血液动力学各时刻变化比较（±s）

表2 三组血液动力学各时刻变化比较（±s）

注：与组内 T1比较，▲P ＜ 0.05；与 A 组比较，*P ＜ 0.05；与 C 组比较，※P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

项目 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）76.7±12.6 78.5±10.9 78.9±10.5 122.5±10.8 126.1±11.6 125.3±11.4 77.8±6.1 78.9±8.4 72.7±7.2 88.7±10.5▲81.3±8.9*80.3±6.2*135.0±11.2▲123.4±10.2*123.1±10.4*84.5±9.4▲77.8±8.1*77.9±8.7*82.3±7.2 72.5±7.3*76.5±6.2*124.5±10.7 113.7±6.8*▲113.3±11.5*▲80.6±9.7 74.2±6.6*69.6±7.9*83.9±8.1▲77.4±6.7*76.6±7.6*136.2±8.5▲127.1±9.4*123.3±12.7*84.9±9.2※▲82.7±7.3※75.2±10.1 82.7±9.0 75.1±6.7*74.9±8.1*127.4±10.1 125.7±10.2 118.1±13.2*82.3±6.8 77.7±6.9 76.3±9.2*86.7±9.6▲77.9±9.9*74.5±9.5*134.5±9.1▲127.4±8.9*124.4±7.9*84.5±6.3▲79.3±7.3*75.5±5.4*

表3 三组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、白细胞介素-8和血糖的变化比较（±s）

表3 三组血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、白细胞介素-8和血糖的变化比较（±s）

注：与组内 T1比较，▲P ＜ 0.05；与 A 组比较，*P ＜ 0.05；与 C 组比较，※P ＜ 0.05

项目 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 E（μg/L）NE（μg/L）IL-8（μg/L）BS（mmol/L）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）A 组（n=19）B 组（n=19）C 组（n=19）62.8±23.5 74.5±18.9 66.4±19.2 126.0±50.4 122.1±28.1 115.6±38.8 0.277±0.030 0.287±0.080 0.252±0.041 5.13±0.61 4.96±0.65 4.87±0.45 81.4±23.0▲73.5±14.5 60.4±19.0*141.2±33.4 108.9±24.9*99.3±28.6*0.291±0.046 0.283±0.060 0.263±0.050 5.72±0.47▲5.04±0.56*4.90±0.42*73.2±17.7 72.3±19.5 61.5±18.5 132.4±37.6※119.3±31.3※95.7±23.1▲0.285±0.067 0.263±0.048 0.255±0.027 5.67±0.50▲5.02±0.68*4.74±0.45*82.9±18.4▲78.2±19.3 69.2±17.3*138.1±30.9 114.2±24.6*95.4±24.0*▲0.288±0.054 0.256±0.050 0.257±0.039 5.65±0.58▲5.21±0.63*5.08±0.58*80.1±18.5▲75.1±13.2 64.8±13.1*144.9±32.7 108.8±21.8*90.3±21.6*▲0.313±0.047▲0.273±0.071 0.226±0.051*6.14±1.00▲5.36±0.92*5.44±0.75*93.1±11.0▲81.9±11.7*73.1±9.7*139.9±27.1 107.0±17.9*93.0±15.3*▲0.329±0.035※▲0.297±0.051※0.204±0.049 6.57±0.97▲5.47±0.80*5.30±0.65*

表4 三组麻醉药用量、苏醒时间及术后并发症的变化比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

组别 舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg） 维库溴铵（mg） 苏醒时间（min）A组B组C组75.32±21.46 93.56±17.85 106.60±13.50*644±157 616±157 597±175 13.3±5.2 15.2±3.4 12.4±3.0 3.6±1.5 5.6±1.1*6.8±1.3*

血清及局部组织液中的IL-8水平下降或不出现明显的升高，将十分有利于行肺叶切除术的患者。有文献报道肺切患者，IL-8在手术麻醉20 min后即开始升高[6]。而本试验研究结果表明，0.3 ng/mL舒芬太尼的效应室浓度IL-8的水平在游离肺周组织时即手术一个半小时左右才明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。0.5 ng/mL的效应室浓度在整个麻醉过程中，IL-8水平基本没有什么变化。0.4 ng/mL的效应室浓度在术毕拔管时，有所升高，但差异无统计学意义 （P＞0.05）。各效应室浓度舒芬太尼IL-8水平升高的时间不一致，0.3 ng/mL的效应室浓度在麻醉后90 min左右才显著升高的，说明这三种舒芬太尼的浓度都可以不同程度地抑制促炎细胞因子的释放，但0.4 ng/mL或0.5 ng/mL的效应室浓度抑制程度强，更加适合于肺切手术。

术中、术后可出现高血糖反应[7]，增加术后并发症的发生[8-9]。本试验研究结果显示，各组血糖随着手术时间的延长都有升高的趋势，A组升高差异有统计学意义（P＜0.05）。血糖升高与肾上腺素和血液动力学变化基本一致，这就说明血糖的变化与多种激素的分泌和胰岛素的抵抗有关。从结果显示可知，0.4 ng/mL和0.5 ng/mL的效应室浓度可以有效地抑制应激血糖的变化。A组患者苏醒快，所用舒芬太尼的量与B、C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明苏醒时间与舒芬太尼的用量成正相关。术后A组2例发生烦躁，考虑可能与术中镇痛不够有关。C组2例发生低血压和1例发生舌后坠可能与舒芬太尼用量相对过量有关，可见不良反应与舒芬太尼的应用量成正相关。

在本试验中，所有的患者所用舒芬太尼总量均在1～2 μg/kg小剂量范围之内，这与资料显示的大剂量舒芬太尼才用于心胸外科并不相符，且相差甚远，所以在临床实际工作中用多大剂量的舒芬太尼还有待继续研究。通过本试验可以看出，0.4 ng/mL的舒芬太尼的效应室浓度的并发症最少。

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