王 剑 邓海燕

1.湖南中医药大学第一附属医院妇产科，湖南长沙 410007；2.湖南省地质矿产勘查开发局职工医院妇产科，湖南长沙 410007

子宫内膜息肉是子宫内膜的局灶性增生，其原因多为炎症、内分泌紊乱，特别是长期的雌激素刺激引起的内膜增生。对于子宫内膜息肉，宫腔镜的治疗目前有两种手术方式：①宫腔镜定位后息肉摘除；②宫腔镜子宫内膜息肉电切术（TCRP）。第一种方法虽然简单，容易操作，并发症相对少，但是因其复发率高，故目前TCRP的应用更为广泛。但是随着对TCRP术后患者远期疗效的观察，TCRP术后复发仍然是妇科医师面临解决的一个棘手的问题。本研究的目的是探索TCRP术后配合使用妈富隆是否可以降低TCRP术后子宫内膜息肉的复发，为行TCRP术患者的后续治疗提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年1月在我院经宫腔镜检查诊断为子宫内膜息肉82例，年龄23～40岁，主要临床表现为月经过多，经期延长，经间期出血，月经紊乱，将其随机分为两组，对照组（TCRP组）42例，TCRP术后不给予任何治疗；治疗组（TCRP+妈富隆组）40例，TCRP术后口服妈富隆3个疗程。两组年龄、临床表现比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检查血、尿、粪便常规，阴道分泌物检查，肝肾功能，血糖，电解质，凝血常规，输血常规，TCT，心电图，胸片，确诊无生殖道急性炎症、肝肾功能衰竭等禁忌证。术前禁食6 h。术前3 h阴道后穹隆放置0.4 mg米索前列醇以软化宫颈。

1.2.2 手术器械 德国WOLF宫腔电切镜，膨宫机，冷光源，膨宫液为5%葡萄糖液或5%甘露醇，膨宫压力100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），电切功率 60～80 W，电凝功率 50～60 W。

1.2.3手术操作 选用静脉麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位，常规术野消毒、铺巾、导尿。宫颈扩张棒扩张宫颈至10号，置入宫腔电切镜检查，探察息肉部位，大小及数目，环状电极切除内膜息肉蒂部及基底部子宫内膜组织。切下组织全部送病理检查。

1.2.4 药物服用 治疗组病理检查报告为子宫内膜息肉后，术后第5天开始口服妈富隆，1片/次，1次/d，连续服用21 d为1个疗程；下次服用时间为月经第5天开始，服用方法同前。一共连续服用3个疗程。

1.2.5 术后随访 治疗组、对照组所有病例均按规定时间随访1、3、6个月，每次均行妇科检查并复查阴道B超，了解阴道流血、月经恢复和子宫内膜情况，术后第6个月复查宫腔镜。宫腔镜检查见子宫内膜息肉诊断为子宫内膜息肉复发。

1.3 诊断标准

宫腔镜下子宫内膜息肉参照《妇科内镜学》[1]。阴道B超检查以《实用妇产科超声诊断》为标准[2]。组织病理学诊断参照《妇产科诊断病理学》[3]。月经改善包括月经量、经期、周期恢复至以往正常情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用四格表的χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月行疗效判定，治疗组月经改善率为85.00%，复发率为12.50%；对照组月经改善率为64.29%，复发率为33.33%。两组月经改善及复发情况比较，差异均有统计学意义（χ2=4.614，P=0.032＜0.05；χ2=4.995，P=0.025＜0.05），治疗组优于对照组。见表1。

表1 两组宫腔镜子宫内膜息肉电切术后6个月疗效情况比较[n（%）]

3 讨论

子宫内膜息肉可发生于任何年龄的妇女，患者有的无任何临床表现，有的表现为月经量多、经期延长、经间期出血、月经不规则或绝经后出血、不孕，常常被误诊为功能失调性子宫出血。以往多采用非直视下的盲目刮宫，有些甚至行子宫切除手术。自宫腔镜发明以后，大大减少了子宫内膜息肉的漏诊率和误诊率，成为子宫内膜息肉诊断的金标准，通过宫腔镜直视下观察内膜情况可以及时准确地诊断出子宫内膜息肉，并且可以在直视下对子宫内膜息肉进行治疗。

宫腔镜下子宫内膜息肉手术方式有子宫内膜摘除术和TCRP两种。宫腔镜定位后行子宫内膜息肉摘除术，虽然手术过程中在宫腔镜直视状态下将息肉摘除干净，但因为术中难以刮净子宫内膜基底层的息肉根部，原本增殖活性较高的这些部位术后易再次发生过度增生的而再次形成息肉，所以这种手术方式术后复发率较高。Bouda等[4]报道，宫腔镜下定位息肉摘除术后息肉复发率明显高于宫腔镜下电切术组，且复发间隔时间短。而TCRP在宫腔镜直视下电切内膜息肉蒂部以及其内膜基底层，能很好地预防息肉的持续存在和复发，故目前宫腔镜下子宫内膜息肉电切术的应用更为普遍。虽然TCRP是治疗子宫内膜息肉的最佳方式，但随着宫腔镜电切术的广泛开展，临床上仍有不少研究报道TCRP术后子宫内膜息肉复发，故如何解决TCRP术后复发问题一直是临床医师探索的关键。

本临床试验研究TCRP术后配合妈富隆治疗子宫内膜息肉对术后复发的观察，旨在寻求减少TCRP术后子宫内膜息肉复发的方法。要减少子宫内膜息肉复发，关键要了解子宫内膜息肉形成机制及导致其复发的因素，目前的研究表明其发生及复发与雌激素关系密切：①Peng等[5]分析了子宫内膜息肉和息肉旁正常内膜组织中雌激素受体 （ER）、孕激素受体（PR）的含量，子宫内膜息肉中ER的量高于息肉旁正常内膜，而PR的量却低于正常内膜。②长期的乳腺疾病、绝经延迟、肥胖、三苯氧胺服用者均为子宫内膜息肉发生的高危因素。③另有研究认为，息肉邻近内膜异常增生或有子宫内膜增殖、子宫内膜异位症患者，息肉的复发率明显增加。以上研究均说明，局部子宫内膜雌激素高水平以及孕激素的缺乏与子宫内膜息肉的发生关系密切，子宫内膜受雌激素的长期刺激以致局部内膜呈现过度增生而形成息肉，所以如何防止子宫内膜局限性过度增生是预防和治疗子宫内膜息肉的关键。妈富隆化学名为去氧孕烯炔雌醇，每片含去氧孕烯150 μg、炔雌醇30 μg，是以孕激素为主的短效口服避孕药，因其对孕激素受体亲和力强故可使子宫内膜由增生状态转变成分泌状态，从而避免子宫内膜过度增生。通过以上笔者可以判断：TCRP术后配合妈富隆治疗，能及时有效地阻止子宫内膜受单一或过高雌激素的刺激，使增生期子宫内膜及时地转化成分泌期的子宫内膜，从而防止子宫内膜过度增生形成息肉，故能有效减少子宫内膜息肉的复发，对子宫内膜息肉的治疗和预防复发起了很好的疗效。本篇临床研究报道虽然显示TCRP+妈富隆组术后复发率较单纯TCRP组明显减少，但是由于本研究病例资料样本量不足，观察时间不够长，并且子宫内膜息肉的形成还与炎症等其他方面因素有关，所以对于子宫内膜息肉的治疗与预防复发还需进一步的研究和观察。

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：71-72.

[2]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断[M].天津：天津科技翻译出版公司，1997：330.

[3]陈乐真，雷道年.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社，2002：178-179.

[4]Bouda J，Jrrtky L.Hysterospic polypectomy ver SUS fracdonamt eurettain the treatment of corporal polyp6-nxnce of corporaloolyp6[J].Ct La Cynekol，2000，65：147-151.

[5]Peng X，Li T，Xia E，et al.A comparison of oestrogen receptor and progesterone recetor expression in endometrial polyps and endometrium of premenopausal women[J].Obstet Gynaecol，2009，29（4）：340-346.