李延炜 姚剑飞 练克俭

解放军第一七五医院骨科医院，福建漳州 366000

75%～85%的跟骨骨折常可波及跟距关节，是一种比较严重而复杂的创伤，且情况多样导致患者治疗困难，同时患者预后情况难以预判，致残率较高，不能得到满意治疗效果。患者出现跟骨骨折以后，受到垂直应力作用，距下关节面外侧的移位部分会被垂直应力压入跟骨体部的中央三角区，在跟骨形态恢复后的同时往往出现中央三角区的骨质缺损。尽管切开复位内固定手术治疗已被广泛应用于移位跟骨关节内骨折治疗，但对于术中是否需要植骨尚无定论，因此，本文就该问题进行了研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年4月～2008年8月于我院进行治疗的跟骨关节内骨折患者46例，将其分为两组：植骨组22例，其中，男 13 例，女 9 例；平均年龄（37.1±11.6）岁；SandersⅡ型 6 例，SandersⅢ型10例，SandersⅣ型6例；未植骨组24例，其中，男 15 例，女 9 例；平均年龄（40.1±12.4）岁；SandersⅡ型 8 例，SandersⅢ型14例，SandersⅣ型2例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

未植骨组：采用持续硬膜外麻醉，对双侧骨折和单侧跟骨骨折分别取仰卧位和侧卧位，止血带充气至50～60 kPa。按足跟外侧扩大“L”形切口，自皮肤一刀至跟骨表面，继续用锐刀紧贴跟骨外侧壁将近端皮瓣向上剥离直至骨下关节外缘，接着使用克氏针钉入外踝上、舟状骨、距骨头，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧，利用骨膜剥离器撬起翻转、塌陷的关节面，必要时用一枚粗斯氏针自跟骨结节顶点打入距下关节面下方进行固定，通过撬拨、足跖屈，显露距下关节面，根据跟骨解剖形态使内骨块进行复位，同时恢复跟骨前中后三个关节面的解剖位置。植骨组：在行未植骨组相同治疗基础上，将备好的体积为2 cm×2 cm×2 cm以上髂骨修剪成火柴大小髂骨方条填入撬拔复位后距下关节下方出现的空腔，进行植骨，复位外侧壁并压平，C形臂机透视跟骨侧轴位及Broden位，跟骨外形及关节面平整度恢复满意后进行相应的钢板固定，放置引流管与术区内，间断缝合皮下后，用3-0可吸收线皮内进行皮肤缝合。术中采用跟骨可塑形异形钢板（北京理贝尔生物工程研究所）、植骨采用异体骨（北京鑫康辰公司）或自体髂骨。

1.3 术后处理及观察指标

术区厚敷料加压包扎，两组术后均应用抗生素3 d，预防感染及脱水治疗，继续用布朗氏架抬高患肢，8 d左右疼痛消退后进行功能煅炼，特别注意内旋和外旋、跖屈锻炼，每天2～3次，每次10～15 min，术后3周对患者患肢开展系列的不负重功能煅炼，8周后开展一定的负重功能训练。术后进行4个时间段术后随访。对两组进行Maryland评分，以及4项X线测量指标：跟骨高度、Bolher角、跟骨宽度、Gissane角比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验（Mann-Whitney U检验），以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 末次随访两组Maryland评分

本组46例均完成随访，随访时间26个月～7年，平均3.8年，其中，3例出皮缘小范围坏死，经换药及松解缝合后治愈，4例出现不同程度的腓骨肌腱炎症状。末次随访时对对46例患者进行Maryland评分，其中，植骨组Maryland评分为（88.32±1.73）分，未植骨组为（81.43±1.99）分，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组术后跟骨外形恢复情况

在患者术后1、3个月及2年的随访中，通过拍摄X线记量跟骨高度、宽度、Bolher角、Gisaane角情况，并进行组间比较。术后第1个月随访，两组跟骨高度、宽度、Bolher角、Gisaane角比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

术后第3个月随访时，两组跟骨高度及Bolher角较术后1个月时记录值均有所减小，但植骨组减小幅度较小，较治疗后1个月差异无统计学意义（P>0.05），而未植骨组减小幅度相对植骨组较大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

术后2年的随访记录中，两组跟骨高度、Bolher角比较差异有统计学意义（P<0.05）；跟骨宽度及Gissane角比较差异无统计学意义（P＞0.05）。且随着随访时间的增长，患者跟骨高度、Bolher角、Gissane角有持续性降低趋势。见表3。

表 1 术后1个月两组跟骨高度、宽度及Bolher、Gissane角比较（±s）

表 1 术后1个月两组跟骨高度、宽度及Bolher、Gissane角比较（±s）

注：与未植骨组比较，*P>0.05

组别 跟骨高度（mm）跟骨宽度（mm） Bolher角（°） Gissane角（°）植骨组（n=22）未植骨组（n=24）47.41±3.21*42.38±2.25 38.22±2.34*37.97±3.12 26.15±2.43*20.18±1.97 131.89±9.46*125.91±8.45

表2 术后3个月两组跟骨高度、宽度及Bolher、Gissane角比较（±s）

表2 术后3个月两组跟骨高度、宽度及Bolher、Gissane角比较（±s）

注：与未植骨组比较，*P<0.05

组别 跟骨高度（mm）跟骨宽度（mm） Bolher角（°） Gissane 角（°）植骨组（n=22）未植骨组（n=24）46.01±0.89*40.97±0.95 37.12±0.78 37.32±0.86 25.21±0.84*18.94±1.96 128.99±7.85 128.14±8.14

表3 术后2年两组跟骨高度、宽度及Bolher、Gissane角比较（±s）

表3 术后2年两组跟骨高度、宽度及Bolher、Gissane角比较（±s）

注：与未植骨组比较，*P<0.05

组别 跟骨高度（mm）跟骨宽度（mm） Bolher角（°） Gissane 角（°）植骨组（n=22）未植骨组（n=24）45.23±1.12*37.98±2.01 37.05±1.21 37.45±0.98 24.18±1.02*17.06±0.88 124.97±5.56 123.84±6.21

3 讨论

Longino等[1]临床随访分析后认为，是否植骨对跟骨关节内骨折患者治疗效果并无明显差异，因为患者骨质稀疏的中立三角区易导致骨缺损，在对患者进行入植骨后，常常会影响关节面的复位，不利于患者的治疗。Geel等[2]在对跟骨骨折患者行切开复位内固定术不植骨治疗结果显示，九成以上患者痊愈出院，患者的Bohler角和后关节面均恢复正常。目前支持植骨的权威报道不多，而上述两组报道存在患肢负重较晚的因素，笔者认为既然在胫骨平台塌陷骨折的治疗中，在撬起的关节面下方骨缺损处进植骨已被广泛认可，为什么类似的跟骨距下关节面骨折复位后骨缺损可以不需要植骨呢。

国内许多学者倾向植骨治疗[3-4]，主要因为植骨治疗可以使复位后关节面得到稳定支持，有利后续对复位进行进一步的固定；同时减少渗血以及皮瓣下压力，防止血肿形成，降低感染发生率，有利于切口愈合；填充骨缺损处，有利于骨折的愈合，提早患肢负重时间，加快恢复患者日常工作。黄建明等[5]通过人工骨植骨观察术后骨折复位丢失率认为，患者骨折的程度影响着其进行后期复位的成功率，即使进行术后功能锻炼，但在进行负重行走后骨折的关节面仍旧会产生缺损。Benirschke等[6]研究发现，跟骨骨折患者不进行植骨也可得到自然愈合，但是在对骨折患者进行内固定操作时往往会引起跟骨轴位出现完整性的破坏，而进行植骨则不会出现这种压缩状况。

在本组比较中可见，植骨与不植骨对于术后跟骨高度存在显著性影响，术后1个月，两组跟骨外形无明显差异，但在术后3个月及2年下地负重后，影响逐渐明显，提示植骨能够促进骨折愈合，配合钢板能早期达到稳定。本组患者术后3周开始煅练，8周即允许患者负重，许多临床报道，患者术后3个月方能下地负重，对此笔者认为，早期功能煅炼并尽快恢复患者工作生活是内固定治疗的目标之一，因此，笔者提倡充分植骨，短缩卧床时间。此外，通过临床观察，足踝部相对膝部，其对活动范围及疼痛的耐受性高，可能与足踝部周围关节较多，以及人体行走时的生理特性有关，即使发生胫距融合、跟距融合，患者亦能正常行走，对疼痛的耐受性亦提高，因此，常出现患者即使发生跟骨高度严重丢失，但其诉足踝部术后的满意度仍良好的情况。

[1]Longino D，Buckley RE.Bone gra in the operative treament of displaced intra-articular calcaneal fractures：is it helpful?[J].J Orthop Trauma，2001，15：280-286.

[2]Geel CW，Flemister AS.Standardized treatment of intraarticular calcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft[J].J Trauma，2001，50（6）：1083-1089.

[3]庄颜峰，吕琦，陈学明，等.切开复位内固定与植骨术治疗跟骨关节内骨折移位[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：273-275.

[4]高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.

[5]黄建明，李承，施继飞，等.人工骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折[J].中华现代外科学杂志，2005，9（2）：828-829.

[6]Benirschke SK，Kramer PA.Open reduction and internal fixation of displaced calcaneal fractures[J].Techniques in Foot&Ankle Surgery，2004，3（4）：235-244.